脑梗塞或脑供血不足预防用药、治疗的相关知识

特别说明：

1.头晕、手麻、颈肩部不适等症状可以是脑供血不足的表现，也可以是颅内或椎管内肿瘤引起，经常被误诊为颈椎病；2.真正的颈椎病压迫血管引起头晕、头痛的罕见，颈椎病必须做磁共振检查，单纯颈椎ct或X线无意义！

慢性头痛头晕的原因与检查（极易误诊漏诊）

临床工作中发现不少患者及其家属经常存在一些常见问题与误区，予以简要总结整理以供参考。

高危人群：40岁以上，高血压、高血脂、糖尿病，嗜好烟酒、心脏病、有脑中风家族史。

喜欢腌制、烧烤食物；嗜好油腻食物，喜欢经常吃肥肉，喝鸡汤、排骨汤等荤汤的不良饮食习惯者！

年轻患者：出现脑梗塞先兆或脑出血，一定要检查有无 烟雾病或其他脑血管疾病，可以做头颈部CTA(CT血管成像)或MRA（磁共振血管成像）。

脑梗塞先兆：

偶尔或经常短暂的肢体麻木或乏力，短暂的视物模糊，头晕、头昏，不明原因晕倒，口齿不清等。有些脑缺血患者表现为慢性头痛，记忆力下降明显。门诊经常有患者表现为慢性的头昏、头痛、耳鸣等症状，偶尔的晨起时手脚短暂麻木，偶尔的莫名其妙的腿打软，手中物体掉落，容易被忽视。只在医生询问时才能回忆起来。有些曾做过ct，因为ct诊断脑缺血不敏感而被漏诊。

因头晕，枕颈部不适，经常被误诊为 颈椎病，门诊见到很多。

如何预防脑梗塞（概括起来就是：戒烟酒，少吃油，控三高，适量运动）

一、戒烟，包括被动吸烟（呆在别人吸烟的屋子里）；

二、限酒，最好戒酒。

三、控制“三高”

（1）控制高血压

控制在120/80mmHg左右。（已有明显缺血者，血压不能过低，否则会诱发脑梗，具体血压控制目标需咨询医师）

选用长效药物，一天一次的降压药，如氨氯地平等。短效药物在2次服药之间血压会有波动，控制不够理想。

高血压一般都需终生服药，不要测量血压正常了就停用，高了再吃。容易诱发脑出血或心脏病。（因为不正规服药，高血压导致脑溢血致死致残的在脑外科急诊比比皆是，尤其是留下严重残疾的、有的生不如死，既害了自己，也害了家人，也是家庭和社会沉重的负担！）

血压需要经常测量，不能只服药不测量，血压过高或过低（诱发脑梗！）都不好。

没有降不下来的血压，请医生帮助自己选用药物。不是药物越贵越好，别人服用效果好的药物不一定对你最好，一定要在医生指导下选药与服用。

低盐饮食；

控制体重。男性体重（公斤）宜控制在身高（厘米）-100，女性体重（公斤）宜控制在身高（厘米）-105.

（特别强调一下控制体重的意义：体重超重可以导致血糖增高、血脂、血压增高，肥胖也是病，可以导致一系列并发症。由于超重，全身各个脏器负担加重，尤其是心脏。打个比方，一个设计载重1吨的汽车发动机，长期载重1，5吨或2吨，时间久了会发生什么结果？一个设计容纳1000人生活的海上邮轮，住上1500人，会发生什么情况？食物供应，厕所，污水及生活垃圾处理等等都会发生问题）

门诊经常有肥胖的患者和我说，“减肥减不下来，我吃的并不多，喝开水都长胖！”，请记住：“天上不会掉肉的，长胖的根本原因是你摄入热量大于消耗!”，其实仔细观察，经常发现这样一个现象，就诊的患者和陪同的家人也胖，这说明家庭生活饮食习惯不好。其实肥胖患者仔细把自己每天吃的食物与体重正常、消耗相当的正常人比较一下就知道自己吃的多不多了？!

减肥以后不少人血压控制了，甚至不需要服药了，血脂正常了，血糖也会好转。

(2) 控制血糖

糖尿病患者如何用药，必须了解下列内容：

1.血糖是指血液内葡萄糖的浓度水平，正常人进食后，食物在消化道内消化吸收进入血液，血糖会短暂升高，体内胰岛素也会相应的增加释放，维持血糖在正常的水平。糖尿病患者进食后其体内胰岛素不能根据血糖的升高的同时释放足够的胰岛素，从而导致血糖水平长时间升高，从而造成危害。

2.葡萄糖是人体细胞的直接能源物质，如同汽车的汽油，是人体必须的。合理的血糖水平有利于细胞发挥作用，过高或过低均不好。

3.食物的营养成分包括糖类，脂肪，蛋白质、无机盐、微量元素、纤维素、维生素。

只有糖类，脂肪，蛋白质可在体内直接或间接转化为葡萄糖，可导致血糖升高。

含糖的食物主要有:米饭，面食，含糖饮料，含糖量高的水果（香蕉、哈密瓜等）含蛋白质的食物主要是：肉、蛋、奶

含脂肪的食物主要是：植物油（菜籽油、芝麻油等）、猪油、奶油、黄油等。

糖尿病患者如何用药：

第一步：定食物总热量， 根据每个人的体重、日常活动量确定每天所需的总热量（由食物中的糖类，脂肪，蛋白质提供）。为维持正常生活，每日饮食总热量相对固定，既不多吃，也不少吃。可根据个人饮食习惯不同，合理分配每餐的糖类、脂肪、蛋白质的比例。

第二步：定药物用量，根据饮食习惯合理分配与调整用药量，同时测量三餐前、餐后血糖水平，使其在合理水平，既不高也不低。药物用量是根据饮食习惯的三餐确定的。不是血糖高了就不吃或少吃，也不是血糖低了就多吃。而是合理确定三餐后，血糖高了增加药量，血糖低了，减少药量。

由于含糖饮料，含糖量高的水果（哈密瓜、香蕉等）食用后会立即导致血糖过高，糖尿病人一次要少吃。而其他食品都可以正常食用，只是吃的总量问题。食用含糖类，脂肪，蛋白质的任意一食品，只要过多都会导致血糖升高，不是吃馒头就比吃米饭或肉类好的问题。糖类，脂肪，蛋白质都是人体必需的营养物质，每天都应该摄入合理的量，以保证身体健康必需。

由于糖尿病人饮食控制，饮食量一般都会较以前较少，会感到饥饿，可适当增加含纤维素类食物的食用量，如蔬菜和含糖量少的水果，像黄瓜、白菜，但不能在食用这些同时吃了更多的炒菜的油类。

不要只测空腹血糖水平，不测量餐后血糖水平，有很多患者用药后空腹血糖水平正常，而餐后血糖很不理想，一直不知道，血糖控制实际不理想。

不要只测量早餐前后血糖，要定期测量三餐前后血糖，因为有的患者早餐前后血糖正常，但其他时间血糖控制极不理想。（不需要天天测，可以测量几天，稳定后歇一段时间再测量）

胰岛素或口服药物都可以控制血糖，具体请听从内分泌科医生的建议。

目前尚没有任何一个药物、食物、秘方或偏方等可以根治糖尿病，因此不要听信任何此类广告。

(3)监测与控制血脂

少吃油腻食物，如煎炸食品、高汤等。（可以吃鸡肉，鸭肉，鱼肉，瘦肉，牛肉等，但不要喝骨头汤，鸡汤等）。少吃红烧的肉类，因为含油量高。

血管如同水管一样，其内流动更多的油类必然增加其堵塞的速度。但油类又是人体必需的营养，因此必须合理摄入油类。建议尽量使用植物油，减少动物油摄入。由于晚餐后活动少或不活动，因此晚餐尽可能清淡，最好不要晚餐进食鸡汤、骨头汤等汤类食物。

定期检查血脂。尤其注意血脂检查中低密度脂蛋白水平（LDL），对于有脑梗或高危风险人群，其低密度脂蛋白水平宜在1.8mmol/L水平以下，不能只看到血脂检查结果提示正常。因为普通正常人低密度脂蛋白正常水平是1-4.0mmol/L.

（很多头晕患者门诊问他血脂是否正常，很肯定的说不高，等让他把化验单拿出来看看，经常发现都是高的或处于正常高限！）

降脂药物首选他汀类，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

单纯甘油三脂高，首选贝特类药物，如非诺贝特。（尽可能不要与他汀类药物如 阿托伐他汀钙等同时服用！）

补充说明：根据国内外最新指南意见：血脂异常危险分层以及低密度脂蛋白（LDL-C）目标值

极高危【ASCVD^a；严重慢性肾脏病】:<1.4mmol/L，已经接受最大耐受剂量他汀治疗的患者，若2年内再发心血管事件，<1.0mmol/L；

高危【LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L<2.6 mmol/L；糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤TC<7.2 mmol/L且年龄≥40岁；?高血压+2项及以上危险因素^b?；慢性肾脏病等】：<1.8mmol/L

中危【无高血压，2项及以上危险因素^b；高血压+1项危险因素^b】<2.6mmol/L

低危【无高血压，0~1项危险因素^b；高血压，无危险因素^b】<3.1mmol/L

注；a.ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病），包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等；b.危险因素有吸烟，年龄（男性>45岁、女性>55岁），HDL-C<1.0 mmol/L；肥胖；ASCVD家族史。其他危险因素：大量饮酒、冠状动脉钙化，颈动脉斑块

四、抗血小板药物治疗（有增加出血的风险！合理应用，利大于弊！）

血小板为血液中重要的防止出血的成分，但它在有“三高”的人体内也可以引起脑血管狭窄堵塞，可以服用药物适当控制它的功能，如果没有胃溃疡等禁忌，对于明显血管狭窄伴脑缺血患者，应终身口服肠溶阿司匹林 0.1 每天1次，降低脑梗塞、心肌梗塞的机会。

经常短暂性脑缺血发作的高危病人可同时服用 氯吡格雷（商品名 泰嘉或波立维，另一种抗血小板药物） 75mg每天1次。

有过脑出血者谨慎使用此类药物，请听从医生建议。

注意事项：氯吡格雷75mg（一般3-6月或更长时间）+拜阿司匹林 100mg 每天（终身）同时服用，大多数人无出血倾向，但少数患者可出现异常牙龈出血，月经量过多，或黑便头晕等出血表现，需及时停用药物并立即就医！！！

五、平时注意适量饮水，特别是睡前适量饮水，降低血粘度，减少脑梗塞机会。夏天特别注意不要流汗过多，注意及时补充水分！

相关检查意义【注意ct有一定的辐射（合理检查，无明显危害），磁共振没有辐射】

头颅CT ： 主要用于了解有无脑出血，不能发现急性脑梗塞。显像较模糊，因此诊断有无缺血，不作为首选，容易漏诊病变。

头颅磁共振平扫，特别是Flair成像（水抑制成像）：? 了解有无缺血灶最好（但不能鉴别是否为新发梗塞灶）

头颅磁共振的弥散（DWI）检查 ： 可以发现急性脑梗塞，发病后半小时即可显示。

头颈部CT血管成像 （CTA）可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等（请注意有的患者做头颅CTA血管成像未发现问题，但如果高度怀疑脑缺血，一定要做头颈部血管成像）

头颅磁共振血管成像(MRA) 也可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等，但显示不如头颈部CT血管成像 （CTA）清楚。

颈动脉超声：无创的了解颈部大血管有无狭窄、闭塞、斑块等信息，缺点是临床医生不能看到确切的血管情况图像,受超声检查医生水平影响报告准确性。

心脏超声：主要了解心脏结构有无异常！如心脏内有无血栓，瓣膜狭窄等。

心电图：主要了解心脏电活动！如有无早搏等心律失常、心肌梗塞等。

TCD：通过血流速度了解有无血管狭窄闭塞等。仅作为一般筛查。

脑电图：主要帮助诊断癫痫，对脑缺血判断意义不大

颈椎正侧位片：对诊断脑血管狭窄基本无意义！（门诊经常有患者带颈椎片子来）

六、1.颈动脉血管狭窄大于50%的，一定要咨询专业医生评估是否需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术。

2. 颈动脉血管狭窄小于50%的，一般不需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术，只需药物治疗即可。主要是控制高血压或者糖尿病，同时服用疏通血管药物? ?阿司匹林肠溶片 0.1 每天晚餐前一次，同时每晚睡前服用降血脂药比如他汀类的 阿托伐他汀钙，辛伐他汀，瑞舒伐他汀等,饮食上注意少吃油（不管是荤油还是素油都要少吃）。

3.颅内血管狭窄，首选药物治疗。仅少数适用支架植入术。

4.烟雾病的血管狭窄，不能采用支架植入开通血管，需要颅内外血管搭桥术。

七、脑供血不足的基本治疗：

完全戒烟酒，少吃油，控制体重到理想体重，适当锻炼。控制三高

八：脑供血不足的基础检查：

有无三高（血糖、血脂、血压，现在不少人还有尿酸高）+头颅磁共振+颈动脉超声【或头颈部磁共振血管成像（MRA）或者头颈部CT血管成像(CTA,这个最清楚)】

有无不良嗜好（喜烟酒、油腻食物，喜欢喝排骨汤、老母鸡汤等）、肥胖或超重

九：饮食及药物总结：

按上述注意。做到完全戒烟+戒酒。严格控制荤油和素油的食用量，不要喝老母鸡汤，排骨汤等荤汤，尽量少吃红烧菜等含油多的食物，当然瘦肉鱼肉，鸡蛋、牛奶等都可以吃。

服药:?

1.肠溶阿司匹林 100mg 每天一次，晚饭前服用。或氯吡格雷 75mg 每天一次。部分患者需2药联用，但增加出血概率。

2.降脂药物：瑞舒伐他汀钙，10mg，每天一次，阿托伐他汀钙 10mg/20mg 每晚一次。服1个月后复查血脂，并观察症状有无好转。一般服药至少六个月以上。

3.降血糖药物（有糖尿病患者）

4.高血压药物（有高血压患者，终身服用并经常监测）