颅底肿瘤的手术入路选择

选择合理的手术入路，有效地防止颅内及颅底重要结构的损伤，减少术后并发症,并且能以最大限度地切除颅底肿瘤，对提高患者的生存质量具有重要的意义。

颅底肿瘤包括前、中、后和侧颅底的肿瘤，颅底的鼻腔、鼻咽部、咽旁间隙、副鼻窦、翼腭窝、颞窝、颞下窝、颞骨等部位的肿瘤均可向上侵及颅底骨质，甚至破坏硬脑膜，形成颅内外沟通肿瘤。颅底肿瘤的手术效果，关键是能否在相对安全的范围内一次彻底地切除肿瘤。由于颅底区域复杂的解剖结构，神经血管密布集中，结构有复杂重要功能，加以术野深在狭小，使颅底肿瘤的治疗一直成为神经外科医生的巨大挑战。因此要尽可能全切肿瘤又不增加重要结构损伤，就必须根据病情合理选择手术入路。

1． 前颅窝底肿瘤的手术入路

1．1额部入路及扩展的额部入路

通常从右额入路，或根据肿瘤的偏侧确定入路，常取发际内冠状切口

将额部头皮自帽状腱膜下向前下方翻转，骨瓣和皮瓣分离，分离皮瓣时保留眶上孔内的眶上神经及血管，根据手术要求可将眶上缘、鼻骨和双额骨游离取下，能充分暴露前颅窝底面。

常见肿瘤有嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、额叶底面脑膜瘤、垂体瘤、视神经胶质瘤等。

1．2额颞及额颞眶颧入路

将额颞皮瓣掀向前下方，游离骨瓣，磨除蝶骨嵴，需要时把颧弓截断，可以充分暴露前中颅窝底，额颞眶颧入路能进一步扩大暴露，尤其是侵入眼眶、海绵窦区及颞窝、颞下窝、翼腭窝的颅底肿瘤。

常见的肿瘤有蝶骨嵴脑膜瘤、海绵窦肿瘤、侵袭性垂体腺瘤、颅内外沟通肿瘤等。

1．3面中掀翻入路

取唇齿沟切口,把鼻小柱贯通，梨状孔切开，将上唇、鼻及面中部软组织一起向上掀起。

常用于前颅窝底至鼻腔和副鼻窦的病人。

1．4面中掀翻+额冠状切开入路

将面中掀翻，再经额部冠状切开。

常用于前颅窝底内外沟通肿瘤。

1．5上颌骨部分切除+眶内容物剜除+额冠状切开入路

在额部冠状切开入路的基础上，将肿瘤侵犯的上颌骨部分切除，同时把眶内肿瘤和被肿瘤侵犯的眶内容物切除。

本入路常用前颅窝底内外沟通且浸润破坏眼眶的恶性肿瘤。

1．6上颌骨外旋+鼻外翻+额冠状切开入路

根据肿瘤发生部位及侵犯的范围分别采用上颌骨上部切开、下部切开、外侧部切开或全切开并使鼻外翻，再经额部冠状切口，将累及鼻腔内的肿瘤一并切除。

常见累及鼻腔、上颌窦、鼻咽部、翼腭窝、双侧筛窦的肿瘤。

1．7下颌骨切开外旋入路

本入路适合于肿瘤侵犯鼻咽部、咽旁间隙、口咽部、颞下窝等处肿瘤。

2．中颅窝底的肿瘤手术入路

2．1垂体腺瘤

垂体腺瘤是发生于垂体前叶的良性肿瘤，也是颅内最常见的肿瘤之一,约占颅内肿瘤的10～15﹪。经单鼻孔蝶窦入路是目前的主要手术方法^{[3，4，5，6]}。可以在神经内镜辅助下和（或）联合手术显微镜完成手术。由于有神经导航技术的应用，使手术更安全，肿瘤切除更彻底。

对于侵袭性垂体腺瘤，部分病人可以采取扩大经蝶入路。Weiss首先提出了扩大经蝶入路，与传统的经蝶窦入路相比，扩大经蝶入路的范围向前超过鞍结节，向后超过鞍背，向两侧切除一侧或双侧的海绵窦下壁，此入路不需牵拉脑组织即可暴露肿瘤，避免了重要神经血管的损伤。本入路还可以切除累及海绵窦、鞍上区、前颅窝底、斜坡肿瘤等。

对于质地坚韧、突入第三脑室、血运丰富、侵犯一侧或双侧海绵窦并且包绕颈内动脉海绵窦段或多方向侵袭的垂体腺瘤，争取经鼻蝶入路结合经额下或经翼点入路的方法。

经蝶手术中必须掌握好中线，在切除远离中线部位的肿瘤时，要不断估计离中线的距离。经蝶手术中要避免损伤颈内动脉。对大及巨大垂体腺瘤经蝶手术要预防脑脊液漏，如发生要及时采用肌肉浆修补。

2．2鞍结节脑膜瘤^[9,19]

通常取单侧或双侧额下入路，手术中骨前缘应尽量低，直抵前颅窝底，以保证术中不必要过分牵拉额叶底面，开颅时额窦开放时，应注意封闭，以防脑脊液鼻漏。

Cook报道了经鼻蝶入路切除了3例鞍结节脑膜瘤，并认为在术中结合显微Doppler探测和内镜辅助，经鼻蝶入路可以安全、微创地切除相对较小的局限于中线的鞍结节脑膜瘤。Laws采用扩大经蝶入路成功切除了7例鞍结节或蝶骨平台脑膜瘤，未见复发及严重并发症。

对于向后纵裂内生长的鞍结节脑膜瘤，可选择经纵裂入路，切口跨中线，术前应行脑血管造影，了解颅内血管情况，如果一侧大脑前动脉水平段发育不全或闭塞，或前交通动脉甚短时，手术中不可切断该动脉，以免出现急性脑梗死。

对于肿瘤偏一侧及向鞍后发展者可以采用翼点入路，将蝶骨嵴磨除，术中可充分利用视交叉池和颈内动脉内、外侧池间隙，充分放除脑脊液，尽可能减少对下丘脑、颈内动脉及视神经损伤。首先瘤内切除，设法缩小肿瘤体积，以利于及早确认、分离和保护瘤周的重要结构。一般情况下，垂体柄位于肿瘤后方或侧后方，当切除肿瘤前部后，从鞍隔表面提起其前下方的肿瘤包膜，逐渐翻转切除剩余的肿瘤，可以最大限度地保护垂体柄。对于肿瘤质地坚韧，或肿瘤包绕视神经，全切肿瘤困难时，显微镜下先行瘤内切除，解剖其与视神经和垂体柄的关系，不要增加对视神经新的损伤，达到视神经减压目的，手术中还应注意热传导对视神经的损伤。

2．3海绵窦脑膜瘤及中颅窝脑膜瘤^[8,9,10,19]

海绵窦脑膜瘤采用翼点入路或额眶颧入路，手术切口应尽可能低，在手术前行脑血管造影，了解肿瘤的血供，如有颈外动脉供血可以行栓塞治疗。在手术显微镜下暴露出肿瘤后，先切除海绵窦外部分，切除窦内部分时，出血较多，边切肿瘤边止血，可用止血纱布、凝血酶、明胶海绵等填充止血。手术中要保护海绵窦外侧壁的第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ颅神经，对侵及颈内动脉的肿瘤处理要十分小心，防止破裂大出血。Sen等报道了侵及颈内动脉的肿瘤切除后给予大隐静脉移植重建颈内动脉，随访18月，通畅率达86﹪。Selchar也报道了25例侵及海绵窦的良性肿瘤，其中21例全切，无手术死亡。

对海绵窦肿瘤发展至小脑幕缘或向幕下发展时，手术中要切开小脑幕，切除肿瘤时使用超声吸引器或激光刀，应保护第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ颅神经和脑干。

对中颅窝脑膜瘤的处理，要根据肿瘤位置，采取翼点入路或颞部入路，术前行脑血管造影，了解肿瘤的血供，并将来自颈外动脉的供血动脉栓塞。手术切口应足够低，以利于充分暴露中颅窝底部，术中分块切除肿瘤，对优势半球肿瘤的病人，保护Labbe’s静脉非常重要。手术后要将受肿瘤侵袭的硬膜一同切除并人工硬膜修补。

2．4颅咽管瘤

颅咽管瘤是良性上皮性肿瘤，约占颅内肿瘤的2～5％，由于其位于重要的颅内结构附近，如何选择最佳治疗方案仍然存在争议。文献报道^{【7，8，9，10】}治疗效果是肿瘤全切除要优于部分切除，但全切除的并发症要高于部分切除。Frank等^【11】等在2006年报道了一组颅咽管瘤手术病例，全切除70%，患者视力均有改善。其并发症脑脊液漏30％，长期内分泌功能障碍30％和1例患者发生脑膜炎。对于鞍内或肿瘤囊性成份多者可以选择内窥镜治疗，内窥镜能够提供一个全景图像，可以清晰地了解肿瘤与周围结构的关系，经鼻手术与开颅手术相比，微创、时间短，但肿瘤扩展至第三脑室或与神经血管结构关系密切，内窥镜下切除的疗效与显微镜下手术疗效没有区别^[11]。

根据肿瘤的位置决定手术的入路，对于鞍上未长入第三脑室的肿瘤，采取经额部纵裂入路；对于长入第三脑室的肿瘤，采取经胼胝体前部-透明隔间隙-穹窿间入路；对鞍上肿瘤主体长入脚间窝的颅咽管瘤，采取经翼点入路；对于鞍内型颅咽管瘤，如为完全囊性，可采取经鼻蝶放除囊液，如为囊实性，需经颅手术切除肿瘤。

手术的原则是在减少下丘脑损伤的基础上尽可能切除肿瘤。术前根据视交叉的位置和侧脑室的体积可以判断出第三脑室的位置和颅咽管瘤与第三脑室底、下丘脑关系，指导手术入路的选择，减少下丘脑损伤的几率。目前国内外均有学者采用锁孔入路，结合神经窥镜切除颅咽管瘤取得满意效果的报道。

Fischer对37例颅咽管瘤随访10.5年表明，肿瘤较大与颈内动脉、视神经、下丘脑粘连紧密，勉强切除后，生存质量低下，主张有损伤下丘脑的手术应予以避免。Yasargil报道了显微外科技术切除颅咽管瘤144例，全切肿瘤90﹪，效果良好为67.4﹪，致残率16﹪,总死亡率16.7﹪。

3．后颅窝底肿瘤的手术入路

3.1岩斜坡区肿瘤和桥小脑角肿瘤

斜坡区的主要病变是脊索瘤及软骨肉瘤。脊索瘤是一种罕见的颅底肿瘤，其占颅内肿瘤的1%，为胚胎的脊索残余物，很少发生转移。预后较差，10年生存率为18％至35％。软骨肉瘤是更常见的肿瘤，产生于原始间质细胞或胚胎细胞，常发生在颅底软骨^【11】。对于这些肿瘤的最佳治疗方法是手术加放射治疗^【12】，最容易的手术入路是经鼻蝶显微镜手术和内窥镜手术，文献报道^{[13，14，15，16，17，18,]},内窥镜切除肿瘤，取得一定的效果。它的并发症有颈内动脉损伤、颅神经损伤、脑脊液漏等。岩斜区肿瘤有脑膜瘤、胆脂瘤、脊索瘤和软骨肉瘤。手术方法有经岩骨、扩大中颅窝、经鼻蝶等。经鼻蝶要考虑蝶窦气化情况及颈内动脉与肿瘤的关系。

经鼻蝶切除斜坡区肿瘤，充分利用了解剖间隙（鼻腔和鼻窦），达到深层次的结构无需开颅手术和牵拉脑组织，同时减少了并发症^{[19，20，21]}。内窥镜有更加广泛的照明领域，能够弥补显微镜的不足。但对向斜坡两侧横向扩展的肿瘤如软骨肉瘤，病变扩展超越海绵状窦或颈动脉时，单纯经鼻蝶手术就受到限制，这些病变通常需要分阶段实施，可以开颅与内镜结合手术。包括经翼点、经岩骨、乙状窦前或远外侧等手术方式，一般是根据医生的偏好和肿瘤的特点来制定方案。

Kassam等^[22]报道了一组内窥镜经扩大鼻蝶入路切除17例斜坡区病变，结果通过卡氏行为量表的得分情况、切除病变的程度以及并发症进行了评价，其中术前有明显神经系统症状的14例患者中有 11例（79％）得到改善，全切除率为59%，次全切除率为41％，并发症包括脑脊液漏（24％），张力性气颅（6％）和颅内血肿（6％），有1例出现永久性的功能损害。认为内窥镜经扩大鼻蝶入路（EEE）是一个斜坡区病变安全有效的手术方法。

3.1.1改良翼点入路

本入路是对翼点入路进行了改良扩大，手术要充分切除蝶骨嵴、额叶眶面和颞叶前内侧面，所形成的锥形空间到达鞍区、脚间窝，手术视野开阔，便于操作。

适宜于上斜坡肿瘤的切除。

3.1.2扩大中颅窝经岩前入路

本入路能向前扩大至海绵窦后部，被称为颞下-经岩骨-小脑幕入路。此入路的优点是可以保留听力并且适宜不同大小的肿瘤，对大型桥小脑角肿瘤为了扩大手术空间需广泛磨除颞骨岩部，并切开小脑幕和颅中窝硬脑膜，而对小型听神经瘤且听力尚存的病人磨开内听道的上壁。

本入路适应用于切除颞骨岩部内的肿瘤、大型桥小脑角肿瘤和斜坡肿瘤。

3.1.3经乙状窦前幕上下联合入路

本入路是以岩骨为中心进行手术设计，手术中磨除岩骨、充分显露病变的范围，提高了肿瘤的全切除率。

本入路术中要注意保护静脉窦、耳蜗、半规管和面神经管，縫扎岩上窦要可靠，剪开小脑幕时，防止损伤滑车神经。

Spetzler将本入路规范化为三个亚型，即经迷路技术（牺牲听力的颞骨岩部切除）、迷路后技术（保留听力前提下的颞骨岩部切除）、经耳蜗技术（牺牲听力并移位面神经最大限度地切除颞骨岩部）。

本入路适于岩斜区肿瘤的切除。

3.1.4颞枕入路

为幕上下联合入路，本入路优点是创伤小，解剖关系简单，路径短且直接，对小脑幕牵拉轻且显露范围广。

适应用小脑幕切迹及上斜坡的肿瘤。

3.1.5颞枕经小脑幕-经岩入路

本入路是于春江等^[23]在颞下经小脑幕入路基础上的改进，通过对岩骨嵴的磨除，增加对中斜坡、岩骨背侧桥小脑角区的暴露，以利于岩斜区脑膜瘤的切除。

本入路适用范围广，可用于：（1）以中颅窝为主，累及或未累及海绵窦的肿瘤。（2）骑跨岩尖向中后颅窝生长的肿瘤。（3）以后颅窝为主，下极不超过颈静脉孔区的肿瘤。该入路有操作简单，创伤小，显露范围广，安全性高等特点。术中注意保护labble’s静脉、滑车神经、迷路、耳蜗、面神经及颈内动脉。

3.1.6枕下乙状窦后经耳道入路

本入路是在乙状窦后入路的基础上，扩大磨除内耳道，手术中要注意静脉窦出血，处理内耳道后壁时不要损伤半规管和前庭神经。

本入路适用于桥小脑角区肿瘤的切除，包括听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等。

3.1.7枕下乙状窦后经内耳道上嵴入路

本入路是在乙状窦后入路的基础上将内耳道上嵴磨除扩大手术野，幕上的部分肿瘤可经扩大的天幕裂孔或切开天幕切除，本入路的注意点是：（1）注意岩静脉的保护和处理。（2）保护小脑前下动脉及其分支。（3）注意颈内动脉和外展神经的保护。（4）避免损伤滑车神经。

本入路的特点是创伤小、安全，避免损伤内耳及其它重要结构。

本入路适宜于绝大多数岩斜区肿瘤。

3.2枕骨大孔区颈静脉孔区肿瘤^[4,27,28,30]

枕骨大孔区、颈静脉孔区的肿瘤，与后组颅神经、椎基底动脉及其分支静脉窦血管互相交织、缠绕，位置深在，手术创伤大，手术后并发症多，是颅底神经外科难点之一。随着极外侧及经髁—髁上—髁旁入路的发展和完善，使本区的肿瘤切除成为可能。

该入路手术切口根据需要有 “S”型切口、“C”型切口和倒“U”型切口。

目前认为枕髁切除前2/3可以暴露下斜坡的肿瘤，切除后1/3可暴露枕骨大孔区的多数肿瘤，

Salas报道切除1/3—2/3枕髁不会引起颅椎不稳定。Vishteh则认为随着枕髁切除的增加，颅椎交界区的生物学稳定性明显破坏，并且主张枕髁切除≥50℅需行枕颈融合术。

本入路手术中应早期定位椎动脉，手术操作应严格在骨膜下分离，在手术中移动椎动脉时要减少和控制椎静脉丛出血，有时手术中可以失血数千毫升。

4.侧颅底肿瘤的手术入路

侧颅底常见的肿瘤有神经节瘤、神经鞘瘤、蝶骨翼脑膜瘤和鼻咽血管纤维瘤^{[24，25，26]}。最近文献报道^[27]，内窥镜对鼻咽纤维血管瘤的治疗是安全、有效的。手术的难度在于控制出血和颅底重建。

侧颅底肿瘤因累及颅底重要神经血管结构，手术中涉及到许多颅内外神经血管的解剖和处理，肿瘤切除后还需要颅底重建和头面颅整形，单一学科处理常常很困难，必须在神经外科、头颈外科、颌面外科、耳鼻喉科的密切配合下才能够安全手术。

常见的手术入路有额颞耳前颞下窝入路、耳前颞下-颞下窝入路、额颞耳后颈联合入路、颞耳后颈联合入路、下颌骨切开外旋入路。

额颞耳前颞下窝入路适宜于前中颅窝底、颞上窝、颞下窝、翼腭窝、鼻咽部的肿瘤。耳前颞下-颞下窝入路适宜于对于岩尖和中下斜坡的肿瘤。额颞耳后颈联合入路适宜于后颅底肿瘤。颞耳后颈联合入路适宜于后颅窝底的肿瘤。下颌骨切开外旋入路适宜于口咽部、硬腭、鼻咽部及颞下窝的肿瘤。

Marcelo等进行了保持颞下颌关节完整的耳前颞下窝入路显微解剖学研究，并在临床实践中证实具有可行性。

Solari ^[28]等报告了利用鼻内窥镜经鼻腔切除翼腭窝病变的解剖研究，文章中采用新鲜的三个（六个翼腭窝）湿尸头和3个干头颅骨解剖研究，对手术方法及入路进行了可行性研究，认为鼻内窥镜可以通过鼻腔对翼腭窝区域充分暴露并完成更好的病灶清除，是非常安全的手术方法，开辟了本区域手术的里程碑。