保留修复后方关节囊及韧带对防止人工髋关节置换术后脱位的作

发表者：冉学军人已读

髋关节后方入路是人工髋关节置换术中采用最为广泛的手术入路之一。具有很多优点：不必截断大转子，不影响髋关节外展功能，操作方便，软组织损伤小，出血少，髋关节后方暴露良好，髋臼显露满意，术后康复快，几乎适用于所有的人工髋关节置换术病例。但有一个最大的缺点就是术后髋关节后脱位发生率相对较高，约为1～10%^[1]。除了假体位置安放方面的因素外，术后髋关节后方软组织支撑力量降低是重要因素之一，因此保留并修复后方关节囊及韧带显得较为重要^[2]。2009年1月～2012年12月我科采用髋关节后方入路施行初次人工髋关节置换术503例（全髋341例、半髋162例），其中A组298例保留并修复了后方关节囊及韧带，B组205例切除了后方关节囊及韧带，报道如下。

1 材料与方法

1．1 病例资料 503例均为采用髋关节后方入路的初次人工髋关节置换术患者。分为两组：① A组（保留并修复了后方关节囊及韧带）：298例，男180例，女118例，年龄37～96岁。股骨颈骨折129例，股骨头缺血坏死141例，骨关节炎11例，类风湿关节炎10例，强直性脊柱炎7例。全髋207例、半髋91例。② B组（切除了后方关节囊及韧带）：205例，男123例，女82例，年龄39～94岁。股骨颈骨折87例，股骨头缺血坏死99例，骨关节炎7例，类风湿关节炎10例，强直性脊柱炎2例。全髋138例、半髋67例。两组术前资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉。采用髋关节后方Moore入路，显露大转子及附着其上的臀中、小肌及外旋短肌群（梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌及股方肌）；贴转子间嵴切断外旋短肌群，贴股骨颈后方剥离坐股韧带并顺股骨颈方向沿股骨颈上方切开进入关节腔，使其形成一个外旋短肌群、坐股韧带和关节囊整体复合瓣（见图1），用7号丝线缝合牵引标记并向后向内向下翻开，暴露髋关节后方显露股骨颈和头。行股骨颈截骨或修整股骨颈残端，取出股骨头。A组患者保留后方关节囊及韧带，伴有滑膜增生或炎变者切除内层，B组患者切除后方关节囊及韧带。髋关节前方关节囊和韧带都予以保留。显露髋臼，清理、磨锉髋臼后外展约40°、前倾约15°方位植入髋臼假体，骨水泥型假体用骨水泥固定，非骨水泥型假体用2～3枚螺钉加固固定，安装聚乙烯内衬。显露股骨颈截骨面，清理、磨锉近端髓腔，前倾约10°植入股骨假体，如为骨水泥型则用骨水泥固定，检查关节稳定性、活动度、下肢长度及极限活动时是否出现撞击。在转子间嵴上钻3～4个小骨孔，A组病例将预先用7号丝线标记的复合瓣缝合到转子间嵴上，B组病例仅将外旋短肌群缝合到转子间嵴上。在切口深处放置血浆引流管1根，分层缝合切口。

1.3 术后处理 两组术后处理相同。术后3d开始用CPM进行每天2次、每次45min髋关节康复训练，其余时间嘱咐患者自行加强功能锻炼。全髋置换术患者术后3～4周，半髋置换术患者术后1～2周，逐步练习下床、站立和行走活动，行走时健侧先行。出院后嘱咐病人尽可能不坐矮凳，不跷二郎腿，6周内屈髋不超过90°，6周后屈髋不超过120°。

1.4 统计学处理 数据分析采用SPSS14.0软件进行处理，组间比较采用t检验，率比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均获随访，时间12～48个月随访。

A组中有2例（均为全髋）早期出现髋关节后脱位，发生率0.67%。其中1例为麻醉效果尚未完全消失情况下搬运不当导致，手法复位后保持髋关节外展位3周，此后未再出现脱位。另1例为髋臼假体外展角度太大（约60°），手法复位后再次出现脱位，经再次手术翻修纠正髋臼假体外翻角度后未再出现脱位。B组中有6例（全髋5例、半髋1例）出现髋关节后脱位，发生率2.93％。后脱位原因：5例（全髋4例、半髋1例）考虑髋关节后方软组织修复欠佳致支撑强度降低导致，占本组病例的2.44％；5例经手法复位后严格控制髋关节屈曲、内收、内旋活动3周，4例（全髋3例、半髋1例）未出现再脱位，1例（全髋）17个月时在过高门槛时不慎再次脱位，再次手法复位后嘱其防止髋关节过度屈曲、内收、内旋，后未再脱位。1例（全髋）为髋臼假体外翻角度太大（约65°），手法复位后再次出现脱位，经再次手术翻修纠正髋臼假体外展角后未再出现脱位。两组比较，术后髋关节后脱位发生率A组病例(0.67％)明显低于B组病例(2.93％)(P＜0.05)；去除髋臼假体安放因素，术后髋关节后脱位发生率A组病例(0.34％)亦明显低于B组病例(2.44％)(P＜0.05)；术后12～24个月采集髋关节活动度两组患者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 髋关节的稳定性解剖结构 负重是髋关节最重要的功能，负重的必备条件是有稳定的关节结构，因此保持负重的稳定性是髋关节各种矫形手术的基本原则。髋关节为一典型的球窝关节，稳固而灵活，可作屈、伸、内收、外展和旋转等活动，其稳固性主要依赖关节周围强有力的肌肉、坚强的韧带和关节囊。髋关节的韧带有囊内的股骨头韧带、髋臼横韧带和轮匝带，后者位于股骨颈后下部，正好托住股骨颈，增加其稳定性。关节囊外有覆盖髋关节前方和上方的髂股韧带、内下方的耻股韧带和后方的坐股韧带，其中以前者最为坚强，可防止股骨头前脱位，故术中应尽可能保留。坐股韧带可加强后方关节囊坚强程度，防止髋关节过度内旋及后脱位。而我们将坐股韧带和关节囊完整保留并做成一个整体复合瓣，术毕予以修复，最大程度恢复了后方软组织支撑力量，有助于恢复髋关节的软组织平衡，增加关节稳定性，对防止后方入路人工髋关节置换术后髋关节后脱位有较为重要的作用^[2] 。

3.2 人工髋关节置换术中髋关节后方关节囊及韧带是否必须切除或保留 多数关节外科医师在行人工髋关节置换术时，尤其是行全髋置换术时习惯将髋关节后方的韧带连同关节囊一并切除，以暴露骨性髋臼，便于精确的安放金属臼杯，关闭切口时仅仅修复后方外旋短肌群，绝大多数情况下术后关节功能优良，但时有髋关节后脱位的并发症发生，这与术后髋关节后方软组织支撑强度降低有一定的关系^[3]。也有部分学者认为切除关节囊和韧带可以增加髋关节活动度，保留并修复关节囊和韧带会减少髋关节活动度，尤其是影响髋关节屈曲、外展和内旋活动，但本组病例没有发现类似情况（见表2），可能原因是我们采用的是尽可能原位修复，并没有导致关节囊和韧带及外旋短肌群明显短缩。在临床工作中为了降低术后髋关节后脱位的发生率，我们设计将髋关节后方坐股韧带和关节囊完整保留并做成一个整体复合瓣，术毕予以修复，最大程度恢复了后方软组织支撑力量，恢复髋关节的软组织平衡，增加关节稳定性，对防止后方入路人工髋关节置换术后髋关节后脱位发挥较为重要的作用。本研究结果发现去除髋臼假体安放因素外，保留并修复了后方关节囊及韧带的A组病例术后髋关节后脱位发生率(0.34％)就明显低于切除了后方关节囊及韧带的B组病例术后髋关节后脱位发生率(2.44％)(P＜0.05)，B组病例髋关节后脱位主要原因考虑髋关节后方软组织修复欠佳致支撑强度降低导致，结果证实了保留并修复了后方关节囊及韧带可以降低人工髋关节置换术术后髋关节后脱位发生率。因此，我们建议在行人工髋关节置换术时应尽量保留并修复了后方关节囊及韧带，对于滑膜增生者予以切除关节囊内层。

3.3 假体正确的安放的重要性及与软组织修复的关系 正确的假体安放在防止假体后脱位中的作用远远大于软组织的修复，假体的位置和方向对术后髋关节的稳定性有极其重要的作用，特别是髋臼假体的方向不当将直接导致脱位。无论如何坚强的软组织修复也无法纠正由于假体放置出现较大偏差造成的脱位，只有假体安放的偏差在容许的范围内才可依赖软组织的修复来得到加强。由于假体放置出现较大偏差造成的脱位，尤其是髋臼的外展角度太大（超过60°）和前倾角度过小甚至后倾造成的髋关节后脱位，必需通过再次手术纠正假体的位置和方向才能解决^[4,5] 。