吞咽障碍知识5（治疗）

五、吞咽障碍的康复治疗

（一）、吞咽障碍的康复治疗的目标和前提康复治疗必须始终围绕功能来确立目标，而目标的制定始终需要患者及其亲属的参与。因此，对吞咽障碍康复治疗目标的描述，通常是从医生和治疗师的理想目标开始，经过与患者及其家属的交流和协商后加以制定。基本的吞咽障碍康复目标通常为：

1．避免食物误入肺部；

2．做到经口进食，或者尽量减少非经口途径的营养供给；

3．改善患者对不同性状食物的吞咽能力。由于强调经口进食的重要性，因此吞咽康复治疗在严格意义上并不包括经胃管或经静脉的营养措施，而且吞咽治疗应以患者能理解和配合治疗为前提。可通过Glasgow昏迷量表和相关的认知评定量表来辅助判断患者能否接受吞咽治疗，也可在有经验的医生指导下决定患者是否进行吞咽康复治疗。

（二）、吞咽障碍的康复治疗方法在过去的数十年中，吞咽障碍的治疗方案的已经从经验性或理论化的描述性方案转向经过科学设计和验证的方案。但是，基本的吞咽康复治疗仍然可以划分为直接治疗和间接治疗两种。直接治疗是指利用食物进行的吞咽训练。间接治疗指的是没有用到食物的吞咽训练。

1、直接吞咽训练直接吞咽训练需要满足一定的条件才能够进行，其基本指征包括：意识清醒、内科情况稳定、吞咽反射能引出、少量误咽或误吸能通过随意咳嗽咳出。

（1）食物制备?

1）食物性状选择：由于患者吞咽不同食物的能力不一，因此需要对食物的粘稠度和质地进行调整。粘稠度是指食物对剪切力的耐受力，其可以通过粘稠度检测仪来得到客观检测指标。临床上对粘稠度的描述是主观化的，质地是指可以通过舌部感觉到的与食物结构有关的一系列物理特性。人们习惯用“流质”“半流质”“糊状”“稠厚”“稀薄”“液体”和“固体”等词汇来描述食物的粘稠度和质地。例如人们通常将蜜汁、开水冲制的藕粉、番茄汁和布丁等食物视作液体食物。通常固体食物不易咀嚼，而稀薄的液体食物又容易呛咳。因此食物的给予顺序通常是：粘稠度方面为半流质流质最后可以喝水、质地方面为软食半固体固体。但是从另一个角度来看，固体食物有利于训练患者咀嚼和舌部研磨搅拌功能，而液体则有利于水分的摄入。因此，采用什么性质的食物应随不同的治疗需求和风险程度而有所不同。对于大多数吞咽障碍患者，容易吞咽的理想食物性质通常有以下特征：①柔软，密度及性状均一；②有适当的黏性，不易松散，在口腔内容易形成食团；③易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；④不易在粘膜上粘附滞留。可以将吞咽障碍患者的食物分为8个级别（如下表）。前七个级别均要求食物为均质单一性状，其中1～4级液体稠厚程度不同。表格?8?3?食物性状分级表级别12345678描述稀薄液体蜜汁样液体蜂浆样液体布丁样液体/胶状食物不要反复咀嚼的软食要反复咀嚼的糯性整块软食要反复咀嚼的松散块状食物多种性质混合的食物举例?茶、咖啡、橙汁。?奶油汤、番茄汁。?蜂蜜原浆一样的稠厚液体、开水冲制的藕粉。?香蕉糊、米糊、果蔬泥、?肉糜和鸡蛋搅拌后蒸制成的肉糕。?糯米蒸糕、馄饨皮或饺子皮、乳酪。?米饭、松糕、馒头和面包?普食。

2）食物营养：

脑卒中住院患者有?49%发生营养不良，而存在吞咽障碍的脑卒中住院患者中营养不良发生率高达65%。因此，应及时进行营养状态评估。许多患者由于经口摄食能力有限，导致营养不足，此时可选择商用的成品营养制剂，也可以与营养科合作进行饮食营养调配。在放弃经胃管营养补充和撤除非肠内营养途径的时候需要谨慎考虑营养摄入量问题。

在临床吞咽障碍患者康复过程中尤其要注意以下几点：

①水的出入量要平衡，脱水导致的唾液分泌减少和口腔干燥是肺炎的危险因素之一；

②注意电解质平衡，许多患者由于长期摄食不足导致低钾低钠，要注意检测和补充

③热卡供应要充足；

③蛋白质营养状态易被忽视，尤其是当患者免疫力低下反复感染或存在压疮等并发症时，要注意及时检查患者的白蛋白和总蛋白水平；

⑤不要忘记维生素和矿物质的营养问题。

（2）进食体位和喂食在选择合适的食物后，治疗师需要自问以下三个问题：患者应该在什么体位进食？一口量有多少？要以多快的速度和频次喂食？体位选择应使得患者既能安全进食，又能有利于产生保护性反射和代偿吞咽动作的体位。最初的体位为：30?仰卧位、颈部前倾、肩背部垫高、健侧喂食。该体位利于重力作用下的食物摄入和吞咽；同时也可使颈前肌群放松，有利于吞咽；健侧喂食有利于将食物从健侧送入，减少患侧食物的残留或误入气道。一口量是指最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中溢出或在咽部滞留，增加误咽和误吸危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射，容易引起误吸。应从小量（1～5ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。进食速度应以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。通常一般每餐进食的时间控制在?45?分钟左右为宜。但是有许多患者无法坚持?45分钟，则可以采取少量多次的方式进行训练，逐步延长每餐进食时间，减少用餐次数。为了防止口咽部食物残留或进食后返流造成误吸，应在进食后检查口咽部，并继续保持喂食体位?15~30?分钟。

（3）辅助吞咽和减少食物残留的代偿动作?

1）空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使滞留的食物全部咽下，然后再进食；

2）交替吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1～2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；

3）点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。

4）侧方吞咽：又称为转头吞咽（head?rotation），主要用于去除梨状隐窝内残留的食物。以颏部的指向作为头部转动的方向。单侧受损导致单侧梨状隐窝内残留的食物时，当头部向受损侧转动并做点头样吞咽动作的时候，同侧梨状隐窝受到挤压，而对侧喉部空间相对变大，利于食物从对侧通过；同时，同侧的受损声带也受到压力而向中线部位移动，有利于气道闭合。双侧受损时，通过反复的左右转动头部进行侧方吞咽，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。

5）倾斜吞咽（head?tilt）：主要是指向健侧倾斜头部并吞咽的动作，有利于食团随重力进入口腔和咽部的健侧，适用于单侧舌部功能障碍和单侧咽部功能障碍。

6）屈颈缩下颌吞咽（chin?tuck）：让患者做屈颈同时头部后缩的动作，即通常所做的挤出双下巴的动作。这个动作缩短了舌根部与咽后壁的距离，也就增加了咽部期向下推挤食物的力量。同时，该动作还使气道更为狭窄，并且增加会厌部的空间，使食物可以在会咽部停留更长的时间，有利于吞咽反射迟缓的患者产生充分的吞咽，从而减少食物侵入气道的可能性。

7）声门上吞咽（supraglottic?swallow）：又称作屏气吞咽，即由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行吞咽，吞咽后立即咳嗽。其原理是：屏气的?Valsalva?动作可以使声门闭锁，声门部位气压增大，吞咽时食团不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。该动作用于实际吞咽食物的前提是患者仅存在咽部期障碍，而口腔的准备期和转运期障碍轻微，从而能够经鼻吸气后屏气状态下能够经口置入食物下咽。如果患者无法达到上述要求，则可以采用屏气后做空吞咽的动作作为训练，而不实际进食，从而称为声门上吞咽训练。

2、间接吞咽训练由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。其主要目的是防止吞咽功能因废用而下降，同时也能够改善吞咽相关肌群的力量和协调性，从而为经口摄食做好准备。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可合用间接训练。

（1）针对口腔期的训练?

1）口唇闭锁训练：口唇闭合运动训练可以改善食物或水从口中溢出的情况，同时也是触发进一步吞咽动作的重要条件之一。可以让患者面对镜子训练抿嘴动作，对无法主动完成动作的患者，可予以辅助。也可以让患者做鼓腮练习，并在鼓腮的同时使用适当阻力挤压两腮。另外还有吹口哨、做鬼脸或夸张表情等方式进行训练。需要注意的是，假性延髓麻痹的患者可能会伴有额页释放的吸吮反射和掌颌反射，并且可能会因为训练口唇部位动作而诱发强哭强笑动作，此时的口唇闭锁训练应注意避免过度强化局部肌肉的痉挛模式。

2）下颌运动训练：主要是有三个方面的作用。一方面是训练颞下颌关节的活动，避免长时间不经口摄食而导致的颞下颌关节ROM?障碍。可以练习张口动作，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冰棍刺激或轻柔按摩，也可在局部进行温热理疗，使咬肌放松，软组织伸展性得到改善。另一方面是由于患者长时间不进行咀嚼活动会导致下颌运动的本体感觉减退，唇、舌和下颌运动失协调。因此可以通过主动或被动的运动让患者体会咀嚼过程中开合下颌的感觉。第三个方面是维持和强化咬肌的力量。可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。需要注意的是，有部分存在颞下颌关节功能紊乱的患者会伴有下颌运动时的疼痛，应避免过度忍痛训练，必要时可予局部超短波理疗或注射治疗。

3）舌体运动训练：可以舌部促进对食块形成、控制和向咽部输送的能力。可参考构音障碍训练中的舌体训练操，包括舌的前后伸缩训练、舌尖舔吮口唇周围和齿颊间隙的训练和舌根抬高抵抗压舌板训练。需要注意的是，有许多患者的舌体在开始吞咽治疗时已经萎缩，必要时可用纱布保护下进行适度的舌体牵拉，但始终强调患者自己主动活动的重要性。

（2）针对咽部期的训练?

1）冰刺激（ice?massage）：冰刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发，同时还能强化吞咽动作的力量。具体操作可以先用1～2根筷子将纱布缠在一头，呈约1厘米直径，湿润后冰冻制成冰棍。使用时先蘸少许凉开水，以使冰棍表面的冰棱化解，避免划上口腔粘膜或冻伤。刺激部位为软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。也可在做吞咽动作的同时刺激双颊部以及甲状软骨与下颌之间的皮肤，促进吞咽动作的产生。如出现呕吐反射则应终止刺激。如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激。3次/日，10分钟/次，可在进食前训练。每次训练至局部皮肤稍发红。尤其要注意的是，不熟练或暴力操作容易造成口角部位或口腔粘膜的损伤，也有可能会导致患者门齿受损。在操作之前要进行详细的口腔检查。

2）声门上吞咽训练：该训练方法已如前所述。

3）改良声门上吞咽训练：对于一些同时存在口腔转运期障碍的患者，可以采用改良声门上吞咽训练。具体操作方法是：先吸气后屏气向口腔中放入5～10毫升液体è继续屏气的同时将头部后仰，从而将液体流入咽部继续屏气的同时吞咽2～3次或更多次数，以尽可能地将液体全部咽下放开气道，咳嗽数次以清除残留液体。

4）声带内收训练：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。操作方法：患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气5秒钟。此法与声门上吞咽训练与改良声门上吞咽训练在使用时需要注意屏气不能过度，并且对于一些有心脑血管基础疾病患者需要在内科情况稳定时方可经有经验的医师或治疗师指导使用。

（3）针对食管期的吞咽训练

1）门德尔松吞咽训练法（Mendelson?maneuver）：患者做吞咽时喉部上抬动作，并在最高处维持?2～3?秒。此动作可以牵拉食管上括约肌，改善其松弛能力，从而使食物在吞咽时顺利进入食管期。治疗师或患者本人也可在做此动作的时候在甲状软骨或环状软骨位置给予一定的外力辅助上提。但是这种外力也有可能会诱发患者的咳嗽反射。

2）沙克训练法（Shaker?exercise）：其主要目的是使颈前部肌肉等张/等长收缩，从而改善牵拉喉部上抬的肌肉的力量，并使得食管上括约肌更容易在喉部上抬时松弛。操作方法：患者去枕平卧，利用颈部力量将头抬离床面，直到正好能看到自己的脚趾的高度，同时要保证肩部不离开床面。这种颈部肌肉的等长收缩运动每次持续约?1分钟，每组3?次；每日3?组；一个疗程为六周。对最初不能完成此动作的患者，可予助力运动。

3）海姆利希手法（Heimlich?maneuver）：是用于食物落入气道后患者无法自行咳出而采用的急救手法，又称为横膈下腹部推挤术。

（4）其他间接方法?

1）构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。

2）咳嗽训练：吞咽困难患者由于体力下降、呼吸肌肌力下降和声带麻痹，会出现咳嗽无力。可采用呼吸肌训练和声门闭合训练，并练习咳嗽动作。在做咳嗽动作时可由治疗者双掌部呈蝶形置于患者腹部试驾外力增加腹压。

3）工具制作：摄食障碍的患者可以制作小工具（如带有辅助功能的长柄汤勺）辅助进食。

3、物理治疗和传统治疗可应用低频电疗、中频电疗、调制中频电疗、肌电图生物反馈疗法等。其目的均为增强吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，从而改善吞咽功能。还有一些调制中频电疗仪可以在进食吞咽的时候由患者自己控制开关，在口中含有食物的同时触发一次电刺激以使吞咽动作得以完成。针灸治疗可能对吞咽反射迟缓以及吞咽肌无力的患者有效。需要注意的是，当存在吞咽肌协调障碍、痉挛或其他明显的上运动神经元损伤表现时，使用电疗和针灸需要谨慎选择，以防痉挛加重，不利于吞咽障碍恢复。

4、与吞咽障碍康复治疗相关的问题：

（1）经管胃饲问题虽然在经管胃饲的长期使用还是短期使用方面存在争议，但对于那些神智不清、大量误吸、沉默型误吸、食道梗阻、反复肺部感染、不能经吞咽摄入足够水分和营养物质的患者而言，胃饲的仍然是临床方便实用的处理方式。其中常用的有鼻饲管（经鼻插入胃管）、经内镜胃造口术（食物不经过食管而直接从外界经胃管进入胃部）和口?食管胃饲（经口插入胃饲管）。在康复科临床工作中，最常见的是患者带有鼻饲管转入康复科病房。因此，康复医师遇到一系列亟需解决的问题：要不要拔管？什么时候拔管？怎样拔管？当患者神智清醒，能够配合喂食时，可考虑拔除鼻饲管。在拔除鼻饲管之前，可经口喂入表8?3?中的?3～4?级食物，评估患者经口进食的量、速度和耐力，以了解患者能否在拔除鼻饲管之后能否获得足够的营养和水分，并评估患者发生食物侵入气道的危险性。在拔除鼻饲管后进行吞咽康复训练。在患者吞咽能力很差时可考虑重置鼻饲管，也可考虑行口食管胃饲。口食管胃饲法最初是作为患者拒绝接受鼻饲和胃造口时的替代方法，并且常用于缺乏恶心反射的患者，其主要有三大优点：①没有长期留置鼻饲管的副作用；②喂食速度可以比鼻饲快，约50毫升/分钟；③经口插管还有利于刺激易化患者的吞咽反射。具体操作方法：将14F硅胶导尿管从患者口腔内经过舌旁插入，逐渐深入直到管末端靠近唇边，当确认软管位于胃中时，即可进行喂食。该方法局限性在于其需要较为熟练的操作，并且每日行?4～6?次插管，因此对临床操作而言会带来一定的不便。但是在拔除鼻饲管后的短期内，有经验的医生和治疗师可以尝试使用此法解决吞咽障碍恢复期的饮食补充。

（2）药物治疗问题可以针对患者吞咽障碍的原发病选择相应的药物，但更重要的是要注意排除因药物使用而导致或加重的吞咽问题。例如服用抗胆碱能活性药物引起口干,是老年人发生药物性吞咽困难的常见原因。

（3）气管切开与吞咽障碍的关系临床上往往会遇到气管切开患者。以往认为的气管切开并置管可以使患者免于误吸。现在这个理念已经被证实有误。因此，气管切开置管并不能成为防止患者误吸的手段，而只能是作为防止或处理患者发生窒息的手段。事实上气管切开患者的误吸发生率为超过50%。气管切开对吞咽功能的影响：有效咳嗽受限：气管切开导致声门下气压消失，吸气时间缩短，肺活量减小。喉部上抬受限：气管切开导管将喉部与周围颈部组织紧贴，从而导致喉部受限。喉内收反射受限：喉部和咽部下段的感觉受损，喉内收反射（声带内收）迟钝。肌群协调障碍：气流模式的改变导致原有的吞咽?闭气协调障碍，从而引起误吸。康复处理包括气管切开护理，堵管后进行吞咽训练，或使用小口径的气管套管，或者采用单向发音阀门增加声门下气压。针对气管切开的影响进行相应康复处理。

（4）小儿吞咽障碍小儿的吞咽障碍康复治疗与成人存在很大差异。成人在发生吞咽障碍以前，其大脑皮层曾经拥有过正常的吞咽感觉和认知，并能完成适当的摄食吞咽技能。因此成人吞咽障碍的康复治疗是以过去的经验为基础。在小儿的吞咽障碍中，其大脑皮层未发展出正常的吞咽感觉和认知，正常的摄食?吞咽技能也并未习得。因此，小儿吞咽患者的康复治疗应以发育过程为指导。例如，小儿脑瘫患者通常存在头与躯干相对位置的控制问题，而该问题又与肢体和口部协调运动获取食物的技能习得密切相关。因此，婴幼儿和儿童吞咽障碍的康复治疗不仅仅是喂食训练，还包括了对认知、发育和行为等多种问题的处理。