掌背动脉穿支蒂逆行皮瓣修复手指软组织缺损的临床运用

摘要：目的 探讨掌背动脉穿支蒂逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损治疗方法和临床疗效。方法 2008.10～2010.11采用改良掌背动脉穿支蒂逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损12例，男7例，女5例，平均年龄32.5±3.6岁。挤压伤6例，刀砍伤3例，高温烫伤2例，动物咬伤1例。软组织主要缺损部分位于手指近节6例、中节5例、末节1例，缺损面积15mm×20mm～20×40mm，均伴指骨、肌腱或指关节等外露。 结果 本组12例患者随访5-22个月（平均12.5±4.6个月），皮瓣均成活，供区创面均Ⅰ期愈合。手指创面均消除，感染控制，皮瓣颜色与周围皮肤相似，质地柔软、外观饱满无臃肿。末次随访手指功能按手指主动活动度（TAM）法评定：优6例，良4例，优良率83.3%。结论 掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指软组织缺损操作简单、成功率高，皮瓣质地、外观及手指功能恢复满意。

关键词：掌背动脉；岛状皮瓣；手指；软组织缺损

Clinical application of a reverse skin flap pedicle on a perforating branch of the dorsal metacarpal arteries for finger soft tissue defect

Ge Jianhua,et al.

The Hand Micro-surgery Subgroup of Bone and Joint Surgery, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou Sichuan,646000,P.R.China.

Corresponding author:ZHANG Zhongjie,E-mail: zdchou2328@126.com

Abstract：Objective To investigate the therapeutic effect of reverse island skin flap of dorsal metacarpal arteries for finger soft tissue defect. Methods From October 2008 to November 2010, 12 cases with finger soft tissue defects were treated.Male for 7 cases,and female for 5 cases,average age of 32.5±3.6 yeas (range,11-56 yeas). The causes were crush, cut wound, and so on. There were 6 cases of soft tissue defect in in proximal finger, 5 cases of soft tissue defect in midplate finger, and so on. The defects were 37.5px×50px～2.0 cm×100px in size, and the bone and the tendon revealed. Results All the flaps survived with primary healing in donor area．12 cases were followed up for 5～22 months. The wound surface completely cleared,and infection controlled. The vital flaps were soft in texture, and full in appearance. The color and luster of flaps were similar with surrounding healthy skin.The active and passive movement of finger joints was evaluated as excellent in 6 fingers，good in 4 fingers, and the excellent and good rate were 83.3%. Conclusions The reverse island skin flap of dorsal metacarpal arteries is very suitable for finger soft tissue defect. The flap is easy on operation, and satisfactory on texture and recovery of function.

【Key words】dorsal metacarpal arteries; island flap;finger; soft tissue defect

手是人类重要的劳动器官，受伤几率较大，手外伤软组织缺损同时，往往伴有骨、肌腱等外露，临床修复难度较大，术后手指功能及外观恢复不理想，在其修复过程中，不仅要考虑创面的覆盖，手指的外形及术后功能康复也十分重要^[1,2]。我院自2008年10月～2010年11月对12例手指软组织缺损病例采用改良掌背动脉穿支蒂逆行岛状皮瓣修复创面，取得较满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组12例，男7例，女5例，年龄11-56岁，平均32.5±3.6岁。挤压伤6例，刀砍伤3例，高温烫伤2例，动物咬伤1例。合并指骨骨折5例，指肌腱缺损2例，手指远节部分缺失2例；软组织主要缺损部分位于手指近节6例、中节5例、末节1例，缺损面积15mm×20mm～20×40mm，均伴指骨、肌腱或指关节等外露。急诊处理8例，受伤致手术时间1.5h～10h，平均4±2.2h；二期手术处理4例，均为伤后2周以上。

1.2 手术方法

1.2.1 气囊止血带，臂丛麻醉下，尽可能彻底清创：清除失活及污染严重软组织、异物等，碘伏、双氧水及生理盐水等反复浸泡、冲洗。伴有骨折克氏针固定，指肌腱缺损行肌腱重建。

1.2.2 皮瓣设计及切取：不止血，在气性止血带控制下操作。先测量手指皮肤软组织缺损的长度及周径（见图a），再测量设计掌背动脉穿支蒂逆行岛状皮瓣。

点：旋转轴点即皮瓣基底部，是皮瓣血供的来源。为指蹼远端皮瓣近约37.5px处，即掌背动脉末端与指掌侧动脉交通支部位。

线：轴心线即掌背动脉的体表走行线，第1掌背动脉为示指近节指骨基底部桡侧与第二掌骨桡侧（与拇长伸肌腱交点）连线，第2～4掌背动脉为各指蹼缘的中点向手背的垂直线。

面：①切取面积，以缺损创面的大小再加上7.5px～12.5px为皮瓣的面积；②切取平面在深筋膜与伸肌腱周组织之间，即皮瓣的“外科平面”。

弧：根据旋转轴点至缺损远端的距离再加12.5px～lcm，在轴心线上反向画出，即为皮瓣的旋转弧，包括瓣长加蒂长之和^[3]。

1.2.3 创面覆盖：将皮瓣经皮肤切开或皮下隧道覆盖至手指创面（见图b），将皮瓣皮神经与受区指神经无张力9-0显微缝线端侧或端端缝合4～6针，供区创面直接缝合或游离全厚皮片植皮。

1.3 术后处理

根据术前创面情况，术后预防或抗感染治疗；局部保暖约25℃，必要时烤灯照射；禁用酒精等刺激性液体擦拭伤口，可用碘伏等，伤指不加压包扎；忌烟及辛辣饮食，有效镇痛；阿斯匹林（o.3 Tid），低分子右旋糖酐（500mL ivgtt qd），罂粟碱（60mg IH q6-8h），共3-5d^[4]。观察皮瓣血供。

2 结果

本组12例患者随访5-22个月（平均12.5±4.6个月），皮瓣均成活，供区创面均Ⅰ期愈合（见图c）。术后2周拆线，1例转移皮瓣远端边缘约0.75px×12.5px发黑坏死，经换药处理愈合。手指创面均消除，感染控制，皮瓣颜色与周围皮肤相似，质地柔软、外观饱满无臃肿。皮肤两点辨别觉7mm~11mm，平均8.8±0.4mm。末次随访手指功能按手指主动活动度（TAM）法评定（优：正常，良：＞健侧75％，中：＞健侧50％，差：＜健侧50％）：优6例，良4例，中1例，差1例，优良率83.3%。患者对手指的外形和功能均满意。

图1 患者，女，41岁，右示指慢性感染伴软组织缺损 a 术前，b术中，c术后2周

图2 患者，男，46岁，右中指软组织缺损 a术前，b术中，c术后3月

3 讨论

手指软组织缺损，临床治疗方法较多，早期恰当处理是功能恢复的关键，尤其是软组织缺损的修复对最大限度地保留手指长度，恢复手部外形和功能极为重要。手指损伤软组织缺损伴肌腱或骨组织外露，要求转移的皮瓣最好是带血管蒂、薄型化、微型化^[5,6]。①临指、鱼际皮瓣或临指筋膜皮下瓣等带蒂皮瓣，该要求临指未受损伤，优点是操作简单，皮瓣成活率高，皮肤耐磨，颜色接近正常^[7]，其缺点皮肤感觉恢复差，制动时间长，可导致手指关节僵硬，并需二次手术，术后瘢痕愈合挛缩可能影响指间关节功能。②胸腹部带蒂皮瓣，可以修复手指较大面积或多指的软组织缺损，但胸腹部皮瓣，皮瓣皮质与手指差异较大，外观臃肿，需二次断蒂，患指功能恢复多不满意，目前临床谨慎选用。③游离股前外侧皮瓣、足部游离皮瓣等，需要吻合血管，手术操作相对复杂、风险相对高，另外由于外观臃肿多需再次手术整形等^[8,9]。

掌背动脉皮瓣解剖：掌背动脉走行于各骨间背侧肌的浅面，共有4条，行至近节指骨底分成两条指背动脉，达各指近节毗邻缘背侧。第1掌背动脉由桡动脉或拇主要动脉发出，第2-4掌背动脉由掌深弓的近侧穿支，经相应掌骨间隙近端，穿骨间肌至手背，起始外径0.5 mm～0.9mm、末端外径0.4mm～0.6mm。掌背动脉在指蹼处与掌侧总动脉及其分支之间有恒定的吻合穿支相连，掌背动脉在掌骨头间隙处向背侧发出一恒定背侧皮支，背侧支在此平面与指掌侧总动脉形成十字吻合。带掌背动脉的岛状皮瓣逆行返转后，其血供来自上述吻合网的逆流供血。静脉血回流靠掌背动脉伴行静脉，外径0.2～0.3mm，由于该浅静脉无静脉瓣，逆行切取皮瓣后，通过其交通支以迷宫式逆流及直接逆流2种方式来完成。由尺、桡神经手背支发出1-4条掌背神经，可作为皮瓣的感觉神经与受区指神经吻合。

术中注意：①先在皮瓣轴线近端切开，深筋膜下根据掌背动脉所在确切部位，将设计的皮瓣位置做适当调整，另为确保血管包含在皮瓣内，切取游离皮瓣应在深筋膜平面与伸肌腱腱膜间，②不能将血管蒂裸露，需在其两侧留取0.3cm～0.5cm筋膜纤维脂肪组织等保护该血管蒂，避免牵拉等致血管痉挛，如血管受刺激出现痉挛，可用罂粟碱、温盐水等处理^[10]，③注意保护伸肌腱腱膜，如供区不能直接缝合，该是游离植皮血供基础，④皮瓣蒂部不能有张力及过多扭转，⑤第2掌背动脉由于穿示指伸肌腱、固有伸肌腱下方，故逆行游离皮瓣致第二掌背动脉与示指背伸肌腱交汇处切断掌背动脉，皮瓣蒂部一般不小于0.8cm。由于掌背动脉存在变异，如较细或行走方向不符时（本组1例术中发现第1掌背动脉过细），可加宽血管蒂部，用指固有动脉与掌背动脉交通吻合支提供皮瓣血供，提高皮瓣成功率。本组急诊1例示指伸肌腱缺损病例，一期行掌长肌腱移植重建示指伸肌腱，术后科学指导康复训练，功能恢复良好；1例动物咬伤感染创面，行清创第2掌背动脉逆行皮瓣转位覆盖创面，皮瓣成活、感染控制术后3月，再行肌腱移植重建（移植术前指导患者示指主动屈、被动伸功能训练），该病例末期随访患指伸屈功能恢复差，考虑感染时间较久，移植重建肌腱粘连等原因。

本皮瓣逆行转移可以修复小指全长，示、中、环指远指间关节近端皮肤软组织缺损。优点是皮瓣血供丰富，手术操作简便；供区一般可直接缝合，破坏小；皮瓣质地好，耐磨，与手指皮肤近似，对手功能影响小，是修复手指指软组织缺损的较好选择，值得在临床上推广应用。缺点是供区为手部暴露部位，如供区皮瓣切取过大，则需要游离植皮，影响美观^[11]。

参考文献

1 张文龙,张子明,高顺红,等. 改良第二掌背动脉皮瓣修复示中指中末节脱套伤[J].中华手外科杂志,2011,27(2):87-89.

2 葛建华,田泽高,阳运康,等.第一、二掌背动脉分叶岛状皮瓣急诊修复拇指脱套伤[J].中华手外科杂志.2010,26(6):380.

3 姚建民,主编. 手足部创面皮瓣修复临床手术图谱[M].浙江：浙江科学技术出版社,2006:24-41.

4 葛建华,张德绸,阳运康,等. 完全离断伤45例断指再植临床体会[J].泸州医学院学报.2011,34(2):170-172.

5 闵祥辉,王煜,张勤,等. 掌背动脉肌腱皮瓣修复手指皮肤合并肌腱缺损[J]. 中国修复重建外科杂志, 2011, 25 (7) : 892-893.

6 侯春林,顾玉东,主编. 皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社,2008:185-189.

7 杨华,刘传太,唐葆青,等. 带蒂皮瓣修复手指软组织缺损[J]. 中国修复重建外科杂志, 2004, 18 (4) : 341-342.

8 赵炳显,李炳万,赵世伟,等.游离足背复合组织瓣修复手背复合组织缺损[J].中华显微外科杂志,2011,34(3):260-261.

9 黄飞,李骥,王刚,等. 应用游离皮瓣修复前臂及手部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2009,32(1):61-63.

10 黄燮青,侯明钟,滕可颖. 甲皮瓣延迟断蒂纠正顽固性血管痉挛[J]. 中华显微外科杂志,2000,23(4):302-303.

11 张文龙,张子明,高顺红,等. 改良掌背动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(4):332-335.