颈椎前后路联合减压植骨内固定治疗复杂颈椎病

近20多年来，随着对颈椎伤患认识的逐渐深入和影像学进展，目前已对颈椎的多种疾病与损伤开展了外科治疗。但对颈椎病、颈椎椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化以及部分复杂颈椎骨析、脱位的手术入路选择上不尽相同，总结国内外文献报导主要分为前入路手术、后入路手术以及前后路分期手术^[1]，但对于严重脊髓型颈椎病，或合并椎管狭窄、黄韧带肥厚以及复杂骨折、脱位患者，上述方案均存在诸多弊端。针对这类疾病，自2001年以来，我们自行研究设计了颈椎前后路联合减压、植骨术，并开展了手术41例，获得了良好效果。

临 床 资 料

一、一般资料

本组41例均为我院2001年1月~2006年3月收治的颈椎疾患患者。男26例，女15例，年龄38~65岁，平均年龄51.2岁。其中严重脊髓型颈椎病15例，颈椎后纵韧带骨化9例，脊髓型颈椎病合并黄韧带肥厚11例，复杂颈椎骨析、脱位6例。随访时间6个月~5年1个月，平均3年2个月。

术前均按JOA评分法评定颈脊髓病变程度：15例脊髓型颈椎病评分为3~12分，平均6.3分；9例颈椎后纵韧带骨化为4~11分，平均6.4分；11例脊髓型颈椎病合并黄韧带肥厚3~10分，平均5.8分；6例颈椎骨析、脱位为2~15分，平均4.5分。

二、术前准备

常规柏摄颈椎正、侧位X线片，颈椎CT、MRI检查，颈椎骨折、脱位行颅骨牵引，颈椎病、颈间盘突出、颈椎后纵韧带骨化病人订做可塑性颈肩支具。

三、手术方法

患者取俯卧,局部麻醉或全麻。自颈后正中入路行颈椎后路单开门椎管成形术,开门节段自C3-C7。缝合包扎后路创口后，颈部牵引保护下转换体位呈仰卧位，颈前路斜切口或横切口，选择前方压迫重的节段做椎体次全切除和间盘切除，并切取合适大小的髂骨块植入。

四、术后处理

对于术前行颅骨牵引的患者，术后仍持续颅骨牵引6周。没有颅骨牵引的患者均给予颈肩支具外固定8～12周。根据患者的一般情况和神经损伤情况进行相应的激素、脱水及药物改善微循环、抗炎对症治疗。

结 果

按JOA评分法及平林洌法改善率评定^[2]手术效果：JOA评分改善率达75%以上者为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。^[3]术后均拍摄颈椎正、侧位X线片，部分患者进行CT检查。

本组41例6个月～5年1个月，平均3年2个月随访，其中36例均无脊髓症状加重、植骨块脱落、植骨处骨不连等并发症。手术前后不同阶段JOA评分变化见表1.

表1. 41例颈脊髓病患者手术前后的JOA评分结果

JOA评分近期（1年）平均改善率为：脊髓型颈椎病组69%，颈椎后纵韧带骨化组73%，脊髓型颈椎病合并黄韧带肥厚组56%， 颈椎骨折、脱位组32%。41例患者中，有2例术后上肢症状加重，但下肢运动功能明显进步，经神经营养药物治疗后上肢症状有所恢复， 有1例植骨块位置不佳，稍向前方凸出，但患者无不适主诉，1例形成假关节，1例颈椎骨折、脱位患者由于合并呼吸系统及泌尿系统感染，于术后3个月死亡。

术后X线正侧位片显示，其中12例颈椎生理曲度良好，8例颈椎前曲弧度减小，15例颈椎前曲弧度消失颈椎变直，6例颈椎出现反曲畸形。 随访患者中经半年后X线检查，植骨处均骨性愈合。随机抽取20例手术前与手术后颈椎X线片进行观察测量的结果显示： 颈椎椎管矢状径术后增加4~8mm,平均增加5.3mm，此结果与刘忠军等人报导的《应用单开门椎板成型术治疗颈椎后纵韧带骨化症》术后椎管失状径增加4.2mm有所提高^[4] 本组病例中18例于术后行CT检查，结果显示，本术式术后颈椎椎管截面积显著扩大，硬膜囊前后方均得到充分减压，测量椎管有效矢状径及对比结果如下：

表2 术前后椎管有效矢状径及对比结果

讨 论

一、设计思路

对于颈椎病、颈间盘突出、颈椎椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化以及部分复杂颈椎骨折、脱位的手术治疗多采用前路减压融合术或后路减压术。对多节段病变者，或合并发育性椎管狭窄的颈椎病，或合并后纵韧带骨化者宜选择后路减压术。^[5]对于病变节段在3个以内者，椎管失状径在10mm以上的椎管轻度狭窄者宜选择前入路^[6]。多年来经过临床验证各有优缺点，如前路手术范围有限，不适于发育性椎管狭窄等，对于脊髓严重受压的病人更不适合直接前路手术，易造成高位截瘫等严重后果。后路手术虽然可以大范围解除脊髓后方受压，但近年来对于椎板切除颈脊髓前部受压减压效果的生物力学探讨表明，椎板切除对来自颈脊髓前方的压迫无明显减压作用^[7]。颈脊髓压迫症行前路减压固定术后症状加重的最大因素