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董桂娟 三甲
董桂娟 主任医师
抚顺市中心医院 干部病房

探讨老年高血压治疗 副标题:结合最新指南

      2013年以来,世界多个国家和地区更新了高血压指南,主要包括2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压指南,2014年国际高血压学会/美国高血压学会(ISH/ASH)社区高血压管理临床实践指南,2014年美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第8次报告(JNC8),2014年日本高血压指南,以及2014年加拿大高血压指南。以上指南均强调基于循证原则而制定,在高血压管理重要问题的推荐方面非常相似,但仍有一些细微差异,这些差异在老年高血压患者的管理方面显得尤为突出。抚顺市中心医院干部病房董桂娟

        血压目标的确定

        欧美指南基于HYVET等研究将老年高血压患者降压目标确定在收缩压150mmHg。日本高血压指南则根据我国FEVER研究的亚组结果,推荐140mmHg为收缩压控制目标值。

        虽然两者降压目标值仅有10mmHg的差异,但需要考虑两方面问题。第一,是否有研究显示将收缩压降至140mmHg以下有害,即是否存在J形曲线问题。目前J型曲线多为事后分析,仍需前瞻性研究给出最终答案;第二,是否没有前瞻性研究证据就不可以将血压降得更低?策略的制订不仅需要随机对照研究证据,更需要其他多方面证据并结合专家智慧。在我国卒中负担仍然很重的今天,若患者可耐受,将血压降得更低一些对减少总体心血管事件和负担是合理的。

        β受体阻滞剂的应用

        关于β受体阻滞剂在高血压患者中的应用,近年来仍有很多争议。除2013ESH/ESC高血压指南以外,最近的其他几部指南要么不再推荐β受体阻滞剂作为无合并症高血压患者的初始选择用药,如JNC8;要么提出限制条件,如2014ISH/ASH社区高血压管理临床实践指南和2014日本高血压指南。造成以上结果的原因主要在于β受体阻滞剂与其他降压药物相比减少卒中的效果较差。

        在过去的争议中,推荐方强调β受体阻滞剂适应证广,不可替代;反对方则强调β受体阻滞剂对无合并症的高血压患者尤其是老年患者并无优势。笔者认为,基于目前的各种证据,在选择β受体阻滞剂治疗高血压时更应注意患者是否有其他适应证。

        高龄患者的降压策略

        自HYVET研究发表后,80岁以上高龄患者是否需要降压治疗的问题似乎已经解决。但该研究入选的患者是健康状况良好的患者,几乎所有指南都推荐此类患者的血压控制目标是150/90mmHg以下,且都未再做更积极的推荐。最近在欧洲高血压年会上发表的一项荷兰研究显示,舒张压过低与有多种合并症的老年患者病死率升高相关;而在生物学年龄较低的患者中,舒张压增加与病死率升高相关。

        研究者指出,我们需要重新思考关于理想血压的界定,特别是应将人群的生物学年龄加以充分考虑。笔者认为,虽然这只是一项观察性研究,但使我们能够对患者健康状况进行量化评估,以便采取适当的治疗措施,避免治疗不足与治疗过度。


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董桂娟
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