输尿管软镜处理肾盏狭窄伴结石1例

肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，经狭窄的通道与肾盂或肾盏相通，憩室无分泌功能，但尿液可反流入憩室内。该病首先由Rayer于1841年描述，可为多发性，位于肾的任何部位，但肾上盏更易受累及。

肾盏憩室结石伴有腰痛、感染或血尿是需要治疗的指征。早期的治疗方案为开放性肾切开取石和肾部分切除，但手术创伤大、恢复慢，现已基本弃用；近年来ESWL被应用于肾盏憩室结石的治疗，但它最大的弊端是不能解决肾盏憩室出口狭窄这个问题，结石不易排出，症状难以改善，碎石后大量结石仍位于肾盏内，同时ESWL会引起机体血管内皮损伤，增加纤溶酶原活性，继发高纤溶现象，导致血肿；结石碎片及血块易堵塞肾盏憩室颈口，引起感染或发热。；对于ESWL失败的患者，可选择经皮肾取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）或F-URS，PCNL需要经肾实质建立通道到肾盏憩室，其并发症的发生率明显高于后者；腹腔镜治疗虽也有报道，但临床应用较少。应用F-URS治疗的成功率高，平均手术时间、失血量、住院天数及术后并发症均较传统手术方式显著降低，特别适合ESWL治疗无效的患者。

一般采用连硬外麻醉，或采用全麻。麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾，输尿管硬镜直视下输尿管镜检至肾盂，保留斑马导丝，退出输尿管硬镜，估计进镜长度；拉直导丝，根据进镜长度，沿导丝将Cook输尿管扩张器（外径14 F，内径12 F，长度45 cm或875px）插入预定位置，保留导丝，抽出扩张导管，保留输尿管软镜鞘。将7.9 F输尿管软镜置入软镜鞘内，直至肾盂。肾盂肾盏镜检，找到肾盏憩室颈口，若憩室颈口太小，软镜难以进入，则用钬激光切开，钬激光调至高频低能（10 Hz，0.8 J），颈口切开的位置首选最低点，有利于软镜以最短的距离进入憩室，颈口并不盲目扩大，一般切开到足以输尿管软镜进入即可。先将科医人钬激光功率调为小能量（0.8~1.0 J）、快频率（15~20 Hz），软镜进入肾盏憩室后即开始碎石，采用“蚕噬样”碎石，尽量将结石粉末化，以利于结石排出，当结石裂成几个大碎片时，改用大能量（1.5~2.0 J）、慢频率（8~10 Hz），使结石碎片在钬激光下翻滚，进一步粉碎成细颗粒。部分难以冲出的憩室内结石用Cook取石网篮取出并作结石成分分析。碎石结束后，保留导丝，退出输尿管软镜和软镜鞘，沿导丝常规留置6 F双J管，帮助排石或防止结石、血块堵塞输尿管，再常规留置导尿管。

手术成功的患者术后4周和6个月随访未见明显结石复发及症状复发，说明应用输尿管软镜有其独特的优势，创伤小、效率高，从而避免采用PCNL或腹腔镜手术切除憩室带来的并发症。

术前

术后