乳腺癌个体化治疗就医指南

袁芃：中国医学科学院肿瘤医院内科，博士，主任医师，硕士生导师。主要承担了“国家自然科学基金”、“吴阶平基金”、“中国癌症基金会专项基金”等多项课题。获得中华医学科技奖三等奖、中国抗癌协会科技奖二等奖及北京市科学技术奖二等奖。兼任中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副秘书长、中国老年学学会老年肿瘤专业委员会青年委员、CSCO青年委员、中国医师协会乳腺疾病培训委员会委员等。

当得知怀疑患上乳腺癌

当患者因体检筛查、乳房肿物或其他不适来到医院就诊，被告知“考虑乳腺癌可能性大，需行进一步诊疗”时，心中必定是忐忑不安的。虽然日常生活中，或多或少都了解过乳腺癌的相关信息，但对于大部分患者来说，乳腺癌是仍是一个“未知的疾病”。面对这样一份“未知的恐惧”，惊慌是正常的，但慌乱是不应该有的。首先，是否是乳腺癌还有待于进一步检查确诊，早早的乱了阵脚是不明智的；其次，倘若真患上乳腺癌，就要有打一场持久战的准备，需要在治疗疾病的同时协调好时间、家庭、工作……此时就更加需要您保持一颗冷静的头脑，做到既不“讳疾忌医”也不“病急乱投医”。因为，您的每一步慎重选择都关乎着疾病的预后。

所以，应该让内心中的理智战胜恐惧，尽量调整好心态。既然这份恐惧是源于对疾病的未知，那么通过本文多了解一些关于疾病的信息，将会助您勇敢、冷静地面对乳腺癌。

怎样获取信息和支持？

当今世界是一个信息爆炸的时代，获取信息容易，但获取正确、客观、可靠的信息却很难。您肯定从网络或周围人中了解过一些关于乳腺癌或就诊医院的信息，甚至某些“神医偏方”、民间医院……但请您权当一听即可。您应该选择政府正规健康网站、卫计委认证的医院、公益性非营利卫生组织等处了解信息，建议条件允许的患者，选择就近的“综合性三甲医院”或“专科三甲医院”就诊。除此之外，家庭成员的情感、经济支持是患者社会支持的主要来源，家人的爱、理解和关心能帮助克服悲观情绪，树立战胜疾病的信心。

如何确诊，将要面对什么检查？

医师会开出一些检查单，以明确诊断。首先是影像学检查：例如B超、钼靶X线片或磁共振成像（MRI）、病理学检查等，具体选择哪几种是根据患者情况而定的，也不一定全都得做。当B超或钼靶发现可疑病灶时，通常建议行MRI或病理穿刺活检。MRI有助于定位，帮助明确病灶性质及其与胸壁的关系，这对于是否接受保乳手术或化疗前准备有重要参考意义。

病理学检查是诊断乳腺癌必不可少的标准，可以明确肿块的良、恶性质，还能了解患者癌细胞受体的类型和基因表达情况，如：雌激素/孕激素受体（ER/PR）、表皮生长因子受体-2（HER2）等，这些信息数据是指导乳腺癌个体化治疗的关键。

常用的病理学方法有穿刺活检和切开活检。穿刺活检最为常用，顾名思义，是医生将活检针（空心针/细针）刺入肿瘤进行活检；而切开活检则适用于需要较多组织才能明确诊断的少数患者。

此外，实验室检查如：血常规、肿瘤标志物、血清激素水平、肝肾功能等，对了解患者肿瘤负荷、全身情况和重要器官功能等方面有重要指导作用。肿瘤的变化是迅速，以上检查具有重要参照意义，应该在首诊时就明确，而不是治疗后才去了解。

检查后将面临什么结果？

若得知不是乳腺癌，应该感到高兴，而不是埋怨“白做了那么多检查”，无论花费多少财力、精力，为了这个好结果本身就是值得的。此时根据检查结果，按相应疾病处理即可，但以后需要定期临床体检、平时注意养成自检习惯。

若检查结果确诊为乳腺癌，应感到欣慰，因为随着治疗方法的进步，在传统外科手术治疗基础上，化疗、内分泌治疗、放射治疗、分子靶向治疗等治疗手段相结合，乳腺癌治疗已走向多学科综合的个体化治疗时代。患者预后已经得到极大改善，甚至在某种程度上可以被当做“慢性病”看待。可在“既放宽心但又不放松警惕”的心态下，积极配合医师进行接下来的治疗。

依据什么制订个体化治疗？

所谓个体化治疗就是根据不同病理、病期、病情及患者的全身状况，在获得最佳疗效的同时，尽可能减少治疗带来的不良反应，提高生活质量，尽可能节约卫生资源。制订个体化治疗方案之前，医师会综合评估肿瘤的病理分型、临床分期，患者的基本情况和治疗意愿，以及经济状况等。治疗手段主要包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、传统医学治疗，几种方法并不对立，通常需要综合考虑。当病变局限于局部区域或区域淋巴结时，以局部治疗（手术）为主，辅以术前、术后的全身治疗；当病变较广泛或已有远处转移时，则以全身化疗和内分泌治疗为主，局部治疗为辅，必要时考虑手术或放疗等其他治疗方式。

首先需要对乳腺癌进行分型和分期。分型是根据病理检查结果得出的。TNM分期系统是描述癌症的一种方式，可以帮助医师决定最佳治疗手段、预测患者预后。TNM三个字母分别代表肿瘤自身大小（T）、肿瘤周围淋巴结及癌转移（N）和肿瘤是否扩散至其他部位（M），通常病理p分期优于临床c分期。

如果是0～Ⅱ期患者？

分期后，对于原位癌（0期）、局部早期乳腺癌（Ⅰ～Ⅱ期），手术依然是目前的主要选择，其他各种治疗也是在手术治疗基础上添加和补充的。手术的目标是尽量减少手术创伤、尽可能保留乳房外形，根据切除部位大致分为“乳房的手术”和“区域淋巴结手术”两大部分。

1、乳房的手术主要包括两种方式：保乳手术和乳房切除术，其中乳房切除术又包含根治术、改良根治术，由于根治术对患者生活质量影响较大，在局部早期乳腺癌中基本已被淘汰，而改良根治术在不降低疗效的同时，可以尽可能小地影响患者生活。随着人们对生活质量要求的不断提高，保乳手术已成为符合条件的早期乳腺癌患者治疗的一种趋势。

保乳手术能保留乳房，但并不是所有患者都能适用。只适用于那些肿瘤较小（瘤体最长径＜3cm）、距离乳头较远（否则乳头切了，达不到美观的初衷）的患者，且保乳术后必须常规进行放疗，故既往接受过胸部放疗、病灶位于多个象限内的、不能耐受术后放疗的患者均不适合保乳手术。此外，肿瘤最长径＞5cm的，可通过手术前新辅助化疗缩小肿瘤以达到保乳术要求；怀孕的患者若选择保乳术，需待分娩后再行下一步的放疗；对于一些达到保乳条件，但有较高复发风险的患者（年龄＜35岁，BRCA1/2基因突变的绝经前患者）应该与主治医师商讨后，再决定是否行保乳手术。

2、区域淋巴结的手术：乳腺癌的淋巴结转移一般较早，所以在进行乳房的手术时，需对淋巴结进行处理，否则一旦转移后果严重。但乳房附近的淋巴结，尤其是腋窝淋巴结有着重要的生理功能，一概而论地全部清扫后很可能会给患者带来难以忍受的并发症。因此，“前哨淋巴结活检术”应运而生。在手术时借助染料和放射性核素定位“前哨淋巴结”，术中切除即刻送去进行病理活检，如果前哨淋巴结没有肿瘤转移，就意味着整个腋窝的淋巴结都没有转移，从而避免了手术后的并发症。

无法选择保乳手术的患者，可以行改良根治术，术后争取“乳房重建”。常见的乳房重建方式有假体植入、背部组织移植、腹部组织移植、臀部组织移植，植入后还需进行乳头、乳晕的重建，乳晕重建通常采用文身的方式。重建手术可以和乳房切除术同时进行，也可以分期进行，具体取决于很多因素。

局部早期乳腺癌手术的目标是完整切除病灶的同时，尽量不留残余，降低局部复发、转移。但术中不能保证肿瘤细胞一点残余都没有，故术后恢复一段时间后，实施保乳术、根治术后的复发高危患者若无放疗禁忌证，都应进行术后辅助放疗。对于一部分患者，还可酌情在上述基础上添加药物治疗（包括化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗），以消灭余烬中掩藏着的“暗火”。

如果是Ⅲ期患者？

这意味着疾病到了局部晚期浸润癌，此时应由医师客观评价是否可手术切除。如果可以切除，通常选择根治性手术（改良根治术、扩大根治术），不考虑保乳手术，但术后仍然可争取机会乳房重建；如果病情失去手术机会，但经组织病理学确诊为浸润癌，且无化疗禁忌的患者，可选用“新辅助化疗”。

“新辅助化疗”可缩小肿瘤体积，降低分期以利于手术，使不可手术的患者争取到手术机会，术后再根据临床和病理情况作放、化疗。根据不同患者肿瘤细胞的生物学特性，新辅助化疗可细分为新辅助化疗、新辅助内分泌治疗、新辅助化疗联合内分泌治疗。对于激素受体（ER/PR）阳性的患者，内分泌治疗效果可能比较明显，而HER2阳性的患者，在化疗基础上联合靶向药物治疗会提高疗效，而对于三阴性乳腺癌（HER2、ER、PR均为阴性）患者，需要联合化疗。故新辅助化疗也是根据患者情况来定的个体化治疗。

在上述治疗基础上，Ⅲ期患者结合个体情况，通常还需考虑加用辅助化疗、放疗、内分泌治疗、靶向药物治疗。

如果是Ⅳ期转移性乳腺癌患者？

此期主要治疗目的是采用以内科治疗为主的综合治疗，延缓疾病发展，维护患者生活质量。主要治疗方法是药物治疗配合姑息性放疗，视患者情况酌情选择姑息性手术。对于年龄≤35岁，激素受体阴性，有内脏转移症状，疾病进展迅速，需迅速缓解症状的患者，首选化学治疗为主的药物治疗；而对于年龄＜35岁，激素受体阳性，仅有骨和软组织转移或存在无症状的内脏转移的患者，首选以内分泌治疗为主的药物治疗；对于有条件的HER2受体阳性的患者，可在此基础上加用分子靶向药物曲妥珠单抗治疗；也可采用免疫治疗、中医中药治疗……更重要的是对症药物和支持治疗缓解患者病痛。

辅助化疗的意义

化疗是乳腺癌治疗的重要组成部分。常配合手术治疗、内分泌治疗、靶向药物治疗一起发挥作用，但并不是所有患者都需要化疗，这得由医师为患者提供选项，并在尊重患者自身意愿的前提下进行选择。

化疗药物主要通过口服或注射两种方式进入人体，通过血液循环到达全身各个部位（当然主要理想目标是肿瘤部位）抑制和杀伤肿瘤细胞，以此达到治疗的目的。乳腺癌的化疗在疾病治疗的三个主要阶段均发挥着不同的作用：

1、术前新辅助化疗：在局部手术之前给予全身化疗，降低分期，争取手术机会。同时还能降低手术难度，减少术中转移和并发症，杀灭微小转移灶，预防肿瘤复发和转移，提高长期生存率。

2、术后辅助化疗：这是根据术后危险因素采取的预防复发和转移的方法，乳腺癌一般转移较早，而非常微小的转移灶是手术中无法看见和切除的，化疗作为一把“分子手术刀”可以帮助医师消灭这些微小转移灶，预防复发和转移。

3、复发或晚期患者的辅助化疗：此时手术无法切除，化疗的目的是为了减轻肿瘤负荷，稳定疾病进展速度，延长患者生命。虽然化疗有较强烈的毒副反应，包括骨髓抑制、胃肠道及泌尿道反应、肝肾功能下降、心肺毒性……但具体反应因药物种类、剂量、给药方式和个人体质差异而不同。目前相应的对症支持治疗发展迅速，医生已经能在很大程度上缓解或预防毒副反应的发生，患者可放心接受化疗。此外，患者的治疗感受是给医师的重要反馈，多和医师交流感受，让其依此调整、完善治疗方案。

是否适合接受内分泌治疗、靶向治疗？

有一类乳腺癌的细胞会依赖人体内雌、孕激素而进行生长，称之为激素受体阳性乳腺癌。这类癌细胞的表面有个“锁孔”，而雌、孕激素则是“钥匙”，一旦钥匙插进锁孔里，就会打开癌细胞生长、增殖的大门，如果我们能通过药物的干扰，不让“锁”与“钥匙”结合到一起，就可以在一定程度上控制住癌细胞生长的大门。

这就是内分泌治疗发挥作用的方式，乳腺癌所特有的内分泌治疗是一种副作用小，疗效确切的治疗方法，对于一些敏感人群，其疗效甚至优于化疗。可以缩小肿瘤体积，提高手术切除率；抑制肿瘤微小转移灶，预防复发和转移。但具体运用什么样的内分泌治疗取决于很多因素，如肿瘤细胞ER、PR表达程度，患者年龄，绝经状态等，且内分泌治疗相对较温和，通常得等上一段时间才能显现出效果，故适用于术后、化疗后的辅助治疗、维持治疗，不适用于病情急迫的患者。

乳腺癌临床治疗中应用的靶向治疗主要是以HER2分子为靶点的治疗，靶向治疗的作用机制与传统化学治疗不同，药物“有靶可依”后不再像传统化疗一样“不太分得清敌我”、伤害范围广。因此靶向药物对正常组织细胞损伤较小，不良反应也相对较轻，但其治疗费用高昂，需结合患者经济承受能力与意愿。

患者之前就诊时病理学检查所提供的信息，是此时判断患者是否适宜内分泌、靶向治疗的关键。以上各期患者，若激素受体（ER/PR）阳性的患者，则适宜接受内分泌治疗，这部分患者约占全部乳腺癌的2/3；以上各期患者若HER2基因扩增或蛋白过表达，则适宜接受靶向药物治疗，这部分患者约占全部乳腺癌的20%～30%。

而对于三阴性乳腺癌（HER2、ER、PR均为阴性）患者，不宜接受内分泌治疗及靶向药物治疗，需要联合化疗、放疗。