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老年性髋部骨折围手术期的治疗分析

发表者:邹士平 人已读

提要 目的 探讨对高龄髋部骨折患者围手术期的处理方法 方法 自2003年1月至2005 年1月,对198例70岁以上的老年髋部骨折患者进行了围手术期的治疗观察通过术前对合并症及术后对并发症的处理提高治愈率 结果 本组病人除2例由于并发多种疾病死亡其余病人均恢复生活自理能力 结论 加强高龄髋部骨折手术患者围手术期合并症及并发症的治疗,手术是安全 可靠的 。针对不同的病人,选择恰当的治疗方法,值得进一步探讨、研究 。郑州市骨科医院关节病治疗中心邹士平

主题词 老年人 髋部骨折  围手术期

    老年人由于机体衰退,各脏器功能处于临界状态,代偿能力有限,又伴有不同的内科疾病,对高龄髋部骨折后长期卧床容易引起严重并发症并威胁生命,近年来多主张积极的治疗方案,提倡早期功能锻炼及离床活动[1] 。自2003年1月至2005年1月,对198例70岁以上的老年髋部骨折患者进行了围手术期的治疗观察 。为总结经验,现作回顾性分析报告如下 。

1.临床资料
1.1 共手术治疗老年人髋部骨折198例 男104例,女94例 年龄:70~74岁132例,75~80岁63例,80以上3例;最高年龄94岁,平均76 骨折类型及术式:股骨颈骨折88例,空心双头加压螺纹钉40例,人工股骨头置换27例,全髋置换21例;股骨转子间骨折110例,髋动力钢板32例,L-角钢板73例,加压螺纹钉5例 198例中47例术中输血200~800 ml平均400 ml;伴有并存症者173例(87.4%),其中伴有2种以上者88例(50.9%),最多并存5种疾病,平均并存2.1种疾病 并存症主要为高血压 冠心病 各种传导阻滞 糖尿病 慢性支气管炎 肺部及泌尿系感染 脑神经功能障碍 脑卒中后遗症 各种胃炎及消化道溃疡 
1.2 围手术期情况:患者入院后视骨折移位情况,多数先行骨牵引,并作常规实验室检查和心电图检查必要时再作X线胸部平片 肺功能测定 超声心动图 B超等检查 同时对并存症作针对性治疗,尤其是高血压 糖尿病 呼吸系统和泌尿系感染 当感染得到控制,舒张压控制在90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,血糖控制在10 mmol/L以下可考虑手术 198例入院至手术时间4~11天,平均6.6天 174例(87.9%)应用连续硬膜外麻醉,20例(10.1%)局部麻醉,4例(2%)全身麻醉 术中常规心电监护,对严重糖尿病患者术中监测血糖,全部安全度过手术关 术中血压稳定180例(90.9%),血压波动12例(6.1%),心律异常6例(3.0%)。术后常规静脉应用抗生素,至体温正常3天后停用,一般5~7天,术前并存感染者适当延长 部分并存症术后继续治疗 鼓励患者早期床上活动,加强专科护理 全组平均住院27.5天 
2.结果
2.1 年龄与并存症:198例中70~74岁132例伴并存症113例(85.6%),75~80岁63例伴并存症57例(90.5%),80岁以上3例伴并存症3例(100%) 经χ2检验无统计学意义(χ2=1.37,P>0.05) 表明老年人并存症与年龄增长无关联 
2.2 并存症与并发症:198例术后发生并发症39例(19.7%),其中25例术前无并存症者发生并发症3例(12.0%);173例术前伴有并存症者发生并发症36例(20.8%) 采用χ2检验(χ2=1.07,P>0.05),表明术前有无并存症与并发症的发生无直接关系 并发症中:肺部感染15例,脑卒中及脑神经症状9例,泌尿系感染6例,浅表褥疮3例,应激性溃疡2例,下肢血栓性静脉炎2例,切口感染2例 围手术期内死亡3例(1.5%),2例因肺部感染分别于术后第7 12天死亡,1例术中肺梗塞死亡;其余并发症均经治疗好转或治愈出院 
2.3 随访结果:198例获得随访180例,失访18例 随访16个月~11年,平均32个月 1例人工股骨头置换患者因切口感染迁延不愈,于术后2年去除人工假体后愈合 髋关节功能参照董纪元报道的疗效评定方法评判,优119例(66.1%)、良29例(16.1%)、尚可12例(6.7%)、差6例(3.3%)、死亡14例(7.8%),其中因并存症加重死亡6例,因并发症死亡8例 

3 讨论

3.1 对老年髋部骨折患者,在术前准备的同时应重视对并存症的诊治,不应仓促手术 根据我们的经验,入院1周左右手术较为适宜 但有下列情况者应暂不考虑手术:(1)血糖不能控制在10 mmol/L以下;(2)舒张压不能控制在90 mmHg以下;(3)6个月内有心肌梗死史及3个月内有不稳定心绞痛发作;(4)有严重脑神经功能障碍;(5)体内存在有严重感染,尤其是难以控制的肺部感染;(6)肝 肾功能差,伴腹水 严重低蛋白血症 我们主张使用胰岛素等降糖药将血糖控制在6-9mmol/L,尿糖控制在±—+以内 。伴有高血压病史,使用降压药把血压控制在收缩压20-22Kpa,舒张压11-12Kpa以内 。心律失常给与矫正,呼吸道慢性炎症给与雾化吸入清除呼吸道分泌物,肺功能通气量不低于本人预计值的60% 。对贫血患者术前应通过各种手段积极提高血红蛋白水平,以提高对手术的耐受能力,术前应将血红蛋白提高到90g/L 以上,必要时术前予以少量输血 。其他合并症给与相应处理,全身情况较差给与支持疗法,矫正水电解质紊乱和维持酸碱平衡,保持患者术前全身状况良好 。术前正确估计评价麻醉药物及手术创伤对患者脏器功能和代谢影响,并做好相应的防范措施 。

3.2 术中需要注意的问题 本组中发现老年患者伴有高血压冠心病糖尿病心律不齐等多种疾患,应请心内科 内分泌科医师会诊协助治疗,控制血压、血糖接近正常水平,术中  术后加强监护 。如有必要须进ICU病房才能保证安全度过围手术期 。手术操作仔细轻动,尽量减少创伤和手术时间,认真做好术中创伤监测,严密监测术中血压,脉搏,呼吸,心电图和血氧饱和度等情况,发现问题及时处理 。注意补充血容量,与麻醉师密切沟通,特别是关节置换手术在放置骨水泥时,避免血压波动幅度过大和持续时间过长 。根据本组经验,大多数老年人,如在伤前生活自理并有户外活动者,完全可以承受人工关节置换术的麻醉和手术创伤 

3.3 手术方案的选择   对于高龄髋部骨折的治疗,有学者主张只要病人预期寿命超过6个月以上的,全身脏器无广泛衰竭者均主张积极行手术治疗,以提高病人的生存率,改善病人的生活质量[2] 手术应尽量选择简单 有效、 时间短 创伤小 出血量少的方法 (1)股骨颈骨折:老年患者常因骨质疏松,不易过早下地活动,发生股骨头坏死及骨不愈合率高,人工关节置换是最好的选择 我们对本组21例患者进行了全髋置换均取得满意疗效,绝大多数病人均可耐受此手术创伤对高龄及活动量不大不强求全髋关节置换,人工股骨头尤其是双极头置换也可望达到良好疗效 因此我们仅对年龄大于75岁患者采用人工股骨头置换术 (2)股骨转子间骨折。恢复颈干角,保证粗隆部骨折端的紧密结合及加压固定是手术的主要目标[3]。DHS的结构可提供坚强的抗折弯力和剪切力,有效地防止髋内翻,同时顶端的滑动加压结构能使骨折两端轴向紧密嵌插利于断端的愈合并避免髋内翻的发生 对于不稳定的转子间骨折DHS系统的作用仍有一定的缺陷,故笔者主张在DHS鹅头钉偏上方平行以一枚松质骨螺钉在骨折张力侧加强固定,可有效防止不稳定型股骨转子间骨折术后发生髋内翻 

3.4 术后正确、有效的术后管理是手术成功的关键 。注意加强与护理方面沟通,早期应严密监测生命体征的变化,警惕肺部感染 循环失代偿 电解质失衡 下肢深静脉血栓 脂肪栓塞等可能的并发症 指导病人在床上进行患肢的肌肉收缩训练以减少肌肉萎缩和防止深静脉栓塞形成 严格控制输液速度,防止出现急性心衰或肺水肿 对肾功能不全者,注意观察尿量 对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖并观察伤口情况,以防伤口感染 保持正确的体位,要经常变换体位,骶尾部每2h抬高按摩1次,保持皮肤清洁,床单平整 干燥 早期功能锻炼,一般术后第2天做踝关节主动伸屈活动,股四头肌等长等张收缩每日做8~10次,促进下肢静脉回流 指导行除患肢以外的各关节主动活动 促进血液循环,防止静脉血栓形成 此外,对股骨颈骨折行内固定者,要避免盘腿 侧卧及过早下地行人工股骨头置换或人工全髋置换的病人可早期下地, 但要避免屈髋、屈膝、下肢内收、内旋等危险动作 。转子间骨折内固定的病人一定要避免过早下地负重, 以免发生髋内翻 

术前正确估计评价麻醉药物及手术创伤对患者脏器功能和代谢影响,并做好相应的防范措施[4] 我们认为,大多数并存症只要处理得当,并不影响老年人髋部骨折的手术治疗和康复 

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2008-10-06 18:15

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