骨科手术微创化趋势的人文思考

进入二十一世纪以来，随着治疗微创化、快速康复观念的提出和手术技术的改进，在骨科领域，以关节镜、经皮置入接骨板及髓内钉技术以其独特的优势，体现了对患者治疗的进步，并将医生的治疗水平再一次的提高到了新的高度。然而随着新技术的开展，我们也不得不面对其所产生的一些新的医疗问题。笔者结合自己骨科临床工作体会，浅谈一下如何将人文关怀与微创治疗结合。

1.微创理念

从狭义理解“徽创”是用最小的解剖损伤和生理干扰换取最好疗效，从广义理解“徽创”是用最低的社会负担和生物负担获得最佳的健康生活。微创外科是具有在任何外科创伤应激情况下，具备最佳内环境稳定状态，最小的切口、最轻的炎症反应、最小的斑痕愈合。这就需要增强微创理念和培养微刨技术。微创涵盖了外科的理念和技术，在临床工作中应以微创理念为指导，微创技术为保证。作为一种理念，微创一直是外科学追求的境界，但对微创的认识不能单纯局限在手术上。需要指明的是，并非所有外科手术都适宜用微创技术来进行，医生更不应以牺牲治疗效果来一味追求微创手术。

2.微创手术与传统手术相比更具人文价值

在骨科手术中将手术切口微小化，并尽可能地减少对患者的损伤,是人文关怀的体现,也是千百年来妇科医师不懈的追求。在整体治疗观的带动下，微创外科(minimalinvasivesurger-y,MIS)的概念于20世纪80年代提出，现代科技的发展更为其注入新的活力,使之成为一种将现代光学、电学、图像传输学等多种高科技手段结合在一起、利用微型器械进行诊疗的技术。这是现代医学迈向人性化医学的重要一步。

目前，骨科微创的主要包括：1）骨折治疗观念的转变。骨折治疗从原来强调坚强内固定达到一期愈合的生物力学观点，逐步演变为保护骨折局部血运的生

物学固定达到二期骨愈合的观点，即生物的、合理的接骨术的观点。主要技术包括生物降解材料，髓内钉及经皮钢板。2）关节镜技术。关节镜手术是二十一世纪骨科技术的重大进步，自上世纪80年代应用于临床以来，极大地提高了骨科领域关节疾病的确诊率，特别是可进行许多常规手术难以完成的操作。随着关节镜性能的提高、镜下手术器械的改善和操作技术的成熟，其临床应用范围不断拓展。目前从膝关节到全身各关节，不仅可以检查诊断，而且能进行镜下的手术治疗。关节镜下手术通过很小的皮肤切口，在轻微的组织侵袭下进行，减少了手术创伤和并发症，明显缩短了治疗时间，降低了医疗费用。3)内镜辅助的微创技术。近年来经内镜脊柱外科技术有了长足的进步。目前较具临床实用价值的技术包括内镜辅助下腰椎后方或侧后方入路椎间盘摘除术、腹腔镜辅助下腰椎病灶清除术及胸腔镜辅助下胸椎病灶清除术等。最近有内镜辅助下进行颈椎间盘切除与融合的报道。4）计算机辅助的微创技术。近年来，计算机技术的迅速发展促进了可视化技术的进步，将物理学、电子技术、计算机技术、材料学和精细加工等多种高科技手段结合，可将透视成像系统与影像导航结合，逐渐形成了外科导航系统。通过外科导航和远程手术系统，外科医生可以开展更加复杂的手术，甚至可以不直接接触患者，而是通过计算机控制的机器人进行远距离遥控手术。相对于传统大手术而言，以上这些技术的开展对患者群来说能够减轻心理的创伤和焦虑，缩短术后康复周期，让患者更好，更快的重新回归社会生活。

3.微创化手术存在的问题和对策

科学技术武装了临床诊断、治疗，不断为疾病的诊治开辟道路,也形成了对科学技术的过分依赖。目前，一些骨科医生对于微创手术存在一种错误认识，就是过度追求微创化，在临床诊疗中常常出现能微创手术则绝不施行传统开手术的倾向。另外，受经济利益驱使，一些医疗机构脱离实际,片面宣传微创手术的优点，使广大患者受到误导，认为凡是微创的就是先进的,导致了微创技术的滥用，也加重了患者的经济负担。

我们要清醒地看到微创不等于“无创”，目前妇科微创手术仍有一定局限性:1)从表面上看创口变小了，但内部的创口是不能相应缩小的。而且，由于电手术器械的广泛使用，可能产生新的损伤如对肌腱，神经的副损伤，术中不易察觉，而术后组织坏死易导致并发症的形成。2)微创手术本身也存在相对禁忌症。比如对骨肿瘤患者采取微创治疗往往不能彻底的清除病灶，而延误了治疗的时机。3）随着微创手术复杂程度的提高,手术时间明显延长,手术风险相应增加。在复杂手术中，由于微创手术受到手术视野小、术者缺乏触觉感受、手术区域小灵活性差等限制,要完成同等手术任务，势必比开放手术花费更多的时间。而手术时间与手术感染率有关，时间的延长还会增加潜在并发症产生的几率。4)我国各级医院水平不一，内镜培训机制尚未完善，医生对于微创手术掌握的熟练程度参差不齐。关节镜下手术操作有其独特的特点,初学者术中观察、手眼配合、器械操作均存在“不便”。

因此，我们必须辩证地看待微创手术与传统手术，二者虽然在发明时间上有先后,在临床应用上却相辅相成。微创手术植根于传统的手术方式，微创解决不了的问题，还要通过传统手术来解决。所以,在日常手术训练中，骨科医生在加强对新技术的观摩学习，掌握医疗前沿知识的同时,绝不能放松了传统医疗手段的巩固。广而言之,微创是一种观念，一项原则[1]。无论是在微创手术还是传统手术中，医生都要遵守这项原则，并使其贯穿手术的始终。在临床医疗决策时，医生必须真正做到“以人为本”，要为了患者而微创，而不是为微创而微创、为经济利益而微创。应根据患者的年龄、疾病情况、经济状况，乃至医生的技术水平和专长、医院的医疗设备条件，为患者制定个体化治疗方案,做到以患者为中心，一切为了患者。不能盲目追求所谓的“小刀口”,而造成了“巨创”的遗憾。

4.在医疗中践行微创与人文关怀

骨科医生可从以下几个方面努力：1）接受正规显微外科培训，通过培训可培养医生擞刨操作，即准、稳、轻、巧的动作，也可培养耐心，尤其是培养医生无创意识。2）掌握好解剖学知识和变异情况。骨科是建立在解剖之上的一门实践应用学科，解剖是外科的基础，只有有良好解剖知识，才能在手术操作中避免不必要的损伤，掌握变异情况方能更好改变手术方式。3）加强骨科专业知识学习，及时掌握骨科新知识、裁理论、新方法，虚心向资深医生学习．强化骨辩基本功训练，避免限高手低，注重理论与实践的有机结台。4）术前详细体检，仔细阅片，反复测量，精心研究手术方寒。做好术中术后可能出现的意外情况及并发症的处理，把每一次手术都当成是第一次手术去对待。外科是一门高技术、高风险的学科，稍有不慎就可能酿成大错，并发症有时是不可避免的。尤其在目前医疗环境下．应尽量避免不必要的医疗纠纷。5）对患者实行个性化的治疗，不为常规所束缚，根据不同年龄、不同性别、不同类型、不同职业、不同经济条件、选择最佳的微创治疗方式。

总之,现代医疗科技是一把双刃剑,医生要扬其长避其短,用好科技,当科技进步的主人。医学活动不仅是防治疾病,更重要的是遵循现代医学的生物-心理-社会模式,积极主动去改善人的体质,维护身心健康,提高社会适应性与劳动效能,从而促进社会的进步与发展。在诊疗过程中,要充分考虑患者的生理和心理需求,始终体现人文理念,科学使用微创技术,维护好患者的身心健康。