腰椎管狭窄症病因临床表现诊断治疗简介

腰椎管狭窄症（LSS，lumbar spinal stenosis）是指腰椎管因某些因素发生骨性和纤维结构的异常，导致一处或多处管腔狭窄，压迫硬脊膜与神经根出现临床症状。本病是腰腿痛常见原因之一，由於近年来对其认识加深，临床上有发病率升高趋势。

腰椎椎管狭窄症是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，按部位可分为中央型（主椎管）狭窄症、侧方型（侧隐窝）狭窄症及神经根管狭窄症三大类，按病因可分为先天发育性及后天继发性两种。“间歇性跛行”是本症的临床特征，表现为安静或休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。

腰椎管测量方法较多，各家测量数据也有一定差异，并无统一标准。一般认为，椎管的两径中，矢径小於12mm可视为狭窄。有学者认为，由於个体差异，应计算脊椎指数较单纯测量椎管两径更有临床意义。随着医学影象学的发展，对其认识将会日趋完善。

【病理】腰椎管狭窄症的实质是椎管管径小造成椎内神经受压，而引起的一系列临床症状。发育性腰椎管狭窄系由于软骨发育不育造成的腰椎管狭窄，尤其是前后径的狭窄。多数的腰椎管狭窄系由脊柱退行性改变所致，由于椎板和黄韧带增生肥厚，椎间盘退变伴有椎间盘突出及小关节增生肥大等，使侧隐窝狭窄，椎管呈三叶形改变。这些病理改变还可使椎间孔狭窄，压迫神经根。退行性腰椎管狭窄患者，椎管管径减小的发生十分缓慢，神经组织能逐渐适应这种改变，因此，多数病人仅有轻微的神经症状。椎管进行性狭窄，致狭窄的椎管内压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血及神经炎症出现是产生临床症状的重要原因。

【病因和分类】

腰椎管狭窄症的原因： 1、椎管中央狭窄：
下关节突的骨赘向内侧增生肥大，使中央椎管狭窄，压迫马尾。病变初期仅累及一个平面，常见腰4～5，以后病变逐渐涉及以下平面，引起多平面的喘或侧方椎管狭窄。
2、侧方神经根挤压：
腰椎后小关节囊的松弛以及椎间盘的退变，使椎间隙变窄，上下相邻两椎体相互靠近，后方的小关节半脱位。此时上关节突向上向前移动，使椎间孔及椎管外侧部狭窄，同时神经根被挤压在上关节节顶端、上位椎弓根及椎体后缘之间。有时节关节内缘长出的骨赘向内突出，夹住了下一平面的神经根。
3、发育性椎管狭窄：
生长期结束后，椎体及其附件不同成分的异常发育，均可导致椎管中央及侧方狭窄，一般发育性椎管狭窄很少单独发生，当伴有轻度椎间盘突出或退行性变时，椎管狭窄的症状才发生。
4、其他因素：
椎间盘突出、创伤、脊柱滑脱、椎板切除术后、硬膜外肿瘤等。
临床表现：神经源性间歇性跛行，直立或行走时逐渐加重的疼痛、麻木、沉重、乏力感受以致不得不改变站姿或停止行走。而蹲下或改变姿势后，症状即减轻或消失。疼痛或麻木可出现在小腿、足部、也可在大腿后侧、外侧或前侧、双下肢或单下肢受累。

【临床表现】 长期反复的下腰、骶、臀痛，单侧或双侧，可向下肢放射。上腰椎神经受损时，疼痛放射至腹股沟、大腿前外侧；下腰椎神经受损时，疼痛放射至大腿后侧、小腿后外侧及足部。神经血管性缺血可引起间歇性跛行。部份病人可有排尿不畅、男性性功能障碍及会阴部感觉异常。检查见下腰椎棘突旁有压痛，腰部后伸时，因椎管内有效间隙减小而疼痛加剧，使腰部后伸受限。直腿抬高试验可呈阳性。小腿外侧及足背感觉异常。胫前肌、伸肌、趾伸肌肌力减弱。膝腱反射和跟腱反射异常。也有少数病人无明显体征。

其机理可能是：
1、站立或行走时腰椎前凸增加，硬膜囊、黄韧带带松弛，加重神经根的压迫。

2、站立或行走时增加了神经根对血液供应的需求，腰椎管狭窄的压迫造成成微静脉和毛细血管淤滞，代谢产物在神经组织内聚集而致痛。不腰痛：疼痛较轻微，卧床时疼痛减轻或消失，腰椎屈不受限，后伸进可现下腰部局限性压痛、肌痉挛及活动受限症状。

【诊断】 临床表现是诊断的基本根据，为了精确诊断，可做下列辅助检查。腰椎X线正、侧位片，必要时增照斜位及过伸、过屈位片。片上可见脊柱侧凸、腰椎生理前凸减少或消失、椎间隙狭窄、骨质增生、骨折脱位、脊柱滑脱等改变，亦可测量腰椎管的矢径与横径。椎管造影可见不同情况梗阻、小关节及椎间盘部位的充盈缺损、神经根鞘中断等改变。此外，肌电图、B超、CT、磁共振对诊断都可提供帮助。

影像学诊断：

X线平片：X线征象主要包括：
1、高度肥大的关节突及关节间隙的改变；
2、椎管中央矢状径小于15mm为可疑狭窄，10～14mm为相对狭窄，小于10mm为绝结狭窄；
3、成人椎体横径正常大于20mm，与管体比值小于1:4.5；
4、腰椎峡部不连崩裂；
5、椎间孔前后径应大于3mm，若有拉长变窄提示有狭窄；
6、椎弓根变厚变短、椎板增厚、内聚、甚至两相邻椎板融合。
CT：
1、与发育有关的骨性小椎管；
2、椎体后缘及脊椎小关节骨质增生、骨赘形成，软骨下硬化或囊腔形成；
3、黄韧带及后纵韧带肥厚及钙化；
4、马尾神经及神经根受压迹象；
5、硬膜外脂肪减少消失；
6、中央椎管矢状径小于11.5mm，横径小于16mm，关节突间距小于12mm，横断面积小于1.45mm²，神经根管（侧隐窝）矢径小于3mm,椎体面积/椎管面积大于4.5，黄韧带肥厚大于或等于4mm。

【治疗】

（一）非手术治疗 多数病人经非手术治疗后，症状都能缓解。部份病人随年龄逐渐增高，经腰推节段稳定性的自身重建，症状也可缓解。

（二）手术治疗 适应证：①有较重的神经功能障碍，特别是马尾神经功能障碍者。②长期非手术治疗无效，症状严重者。③多数混合性椎管狭窄症。手术要求解除对硬脊膜及神经根的压迫。操作包括椎板切除、肥厚黄韧带切除、上关节突部份切除、神经根管扩大及神经粘连松解等。彻底减压的标准是恢复硬脊膜搏动、神经根滑动范围在1cm以上。对术前有椎间关节不稳定、双侧椎板及关节突切除、40岁之前行彻底减压术的病例，在完成上述操作后，还应同时行脊柱融合术。