认识肺栓塞

概念：

肺栓塞是栓子阻塞肺动脉系统引起的一类疾病的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞为最常见的类型，平时说是的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成，最常见于下肢静脉及盆腔静脉。急性肺血栓栓塞症为内科急症之一，病情凶险。慢性肺血栓栓塞主要由反复发生的小范围肺栓塞所致，早期无临床表现，但长期可引起严重的肺动脉高压。

流行病学：

本病的发病率很高，美国的统计数据估计每年约60万-70万，是第三位心血管疾病，未经治疗的肺血栓栓塞症病死率高达25%-30%。但我国国内尚无明确的统计数据，从临床工作经验来看疑诊肺栓塞并确诊的还是比较多。由于肺血栓栓塞症发病过程和临床症状呈多样性表现，无明显特异性，临床漏诊较多。如果能及时诊断并进行正确治疗，病死率可降低至7%作用。

今天我们主要介绍肺血栓栓塞的情况。

危险因素：

静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态是静脉血栓形成3个主要因素。

常见高发情况：

妊娠/产褥期、长期航空或乘车旅行、口服避孕药、肥胖、吸烟、高龄；

创伤/骨折（多见于髋部和脊髓损伤）、外科手术后（多见于全髋关节置换或膝关节置换术后）、植入人工假体、各种原因的制动/长期卧床、中心静脉插管；

脑卒中、肾病综合征、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、克罗恩病（Crohn`s disease）、慢性静脉疾病；

血液粘滞度增高、血小板异常、肿瘤静脉内化疗、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症；

病理生理特点：

肺血栓栓塞的病理生理改变及严重程度受多种因素影响：栓子大小、数量；栓塞的间隔时间、是否合并有其他心肺疾病、血栓溶解代谢的速度等。

轻者可没有任何自觉症状，严重者肺循环阻力突然增加，致心脏排血量急剧下降，患者会出现休克、脑血管、心血管供血不足，导致晕厥甚至猝死。

症状：

1. 呼吸困难 最常见症状，活动后出现或加重，常常与劳力性心绞痛相混淆

2. 胸痛 见于多数肺栓塞者，其特点是深呼吸或咳嗽时疼痛明显加重，类似心绞痛样胸痛较少见，也是易与心绞痛混淆的一个重要症状。

3. 咳血 以往无肺部疾病突然出现的咳血，要警惕肺栓塞的可能，多为小量咳血，但也偶见大咳血，可能导致窒息死亡。

4. 咳嗽 多为干咳，无痰或少量白痰

5. 晕厥 可为唯一或首发症状，提示栓塞面积大，预后不好

6. 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 见于大多数患者，考虑与疼痛或低氧血症有关

7. 腹痛 可能与膈肌刺激或肠出血有关

各个病例可能出现上述一个或数个症状，导致特征性不明显，常常误诊、漏诊。所谓“肺梗死三联征”即；呼吸困难、胸痛、咳血仅见于以少部分患者，亦提示预后不良。

辅助检查：

血浆D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓性疾病发病后因血栓生理性溶解使血肿浓度升高，对血栓性疾病的敏感度高，但是特异性低，多用于排除肺栓塞、心肌梗塞等危重血栓栓塞疾病。

CT肺血管造影：目前临床确诊肺栓塞的首选确诊项目，目前高排CT可以确定血栓栓塞的位置、范围，还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾病，有助于与其他疾病鉴别。检查期间需应用碘造影剂，对碘剂过敏者不能进行检查。

磁共振成像：与CT血管造影意义相同，适合于碘造影剂过敏的患者。

超声心动图：可以发现一些间接征象，少数患者可发现肺动脉近端血栓或右心血栓。

动脉血气分析：肺血管阻塞15%以上者可以出现低氧血症，大多数急性患者出现PaO₂＜80mmHg、伴随过度通气者会出现PaCO₂下降

心电图：多数无特异性变性，但有助于鉴别诊断，部分病例可出现S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）；其他改变包括完全性或不完全性传导阻滞、肺型P波等

鉴别诊断：

由于肺栓塞轻重程度不同时症状相差较大，应与冠心病、急性心衰、主动脉夹层、气胸、重症哮喘、重症肺炎、胸膜炎；、慢性肺源性心脏病等相鉴别。

主要治疗方式：

1.抗凝治疗：是基础性治疗，可以提高生存率，降低复发率，对于没有禁忌症的患者，均应应用。常用药物：华法林

2.溶栓治疗：对于大面积肺血栓栓塞症（出现低血压、心源性休克）建议14天内应用溶栓治疗。有并发出血的风险。常用药物有：尿激酶，链激酶，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）

3.外科及介入治疗：包括外科肺动脉血栓摘除术，介入下肺动脉碎解和抽吸血栓、放置静脉滤器等，一般用于内科药物治疗效果不佳者。部分慢性患者可行肺动脉血栓内膜切除术。

预防：

针对血栓栓塞症的危险因素进行预防，如积极治疗下肢感染、静脉曲张，住院及长期卧床患者认真评估血栓形成风险，鼓励手术后患者尽早下床活动，对于确认形成血栓形成风险较大者给予预防性抗凝治疗。