颅脑创伤的处理原则

一、脑脊液漏

(一) 概述

脑脊液漏是指脑蛛网膜和硬脑膜均有破损，以致脑脊液可经破损处漏到硬脑膜外，再经骨折缝漏至体外。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重并发症，可导致颅内感染，其发生率约为：2％～9％。

(二) 脑脊液漏的部位和类型

脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏。而儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻副窦尚未发育完全，因此，儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1％，不过，小儿的鼓室、乳突气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见。脑脊液漏发生的时间差异较大，多数于伤后立即出现或于数日内发生，属急性期脑脊液漏；但也有少数病人迟至数月之后出现，称延迟性脑脊液漏。前者大多数在1周自行封闭愈合；后者一旦出现则常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。

(三) 临床表现

脑脊液鼻漏多见于前颅凹骨折，发生率高达39％。急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出、眼眶皮下淤血、眼结合膜下出血，可伴有嗅觉丧失或减退，偶有伤至视神经或动眼神经者。此种脑脊液漏出的多少，与体位有一定关系，坐位或垂头时漏液增加，平卧时停止。

脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部还是后窝部骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出。此外耳后乳突区迟发性皮下淤癍（Battle氏征）亦为颞岩部骨折常见的体征。

脑脊液口漏几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致，多见于火器性脑穿透伤。因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起。

(四) 诊断与治疗

1.诊断

脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质，脑脊液含糖量较高，故可用尿糖试纸测定。有时漏出液混有血液，生化测定难于确诊，故可采用红细胞计数，比较漏液与血液的血球计数来判定。不过确切的诊断仍许依靠特殊检查方法:颅骨X线平片、CT扫描等方法协助诊断。

2.治疗

因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝大多数可以通过非手术治疗而愈，仅有少数持续3~4周以上不愈者可考虑手术。

(1)非手术治疗

一般取头抬高30度卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附愈着。同时应保持鼻腔或耳腔的清洁和通畅。避免筛鼻、耳，避免咳嗽及用力屏气，保护大便通畅，限制体液入量，适量给予减少脑脊液分泌的药物，如醋氮酰胺或采用甘露醇脱水。大约85％以上的患者经过1～2周的保守治疗而获愈。

(2)手术治疗

在漏孔经久不愈（3个月以上）或自愈后多次复发才需行脑脊液漏修补术。脑脊液鼻漏修补术；脑脊液耳漏修补术；脑脊液伤口漏。

二、颅神经损伤

颅神经损伤多由颅底骨折引起，或因脑干损伤累及颅神经核，或继发于颅内高压、脑膜炎及血供障碍，偶因手术误伤而引起。

(一) 嗅神经损伤

头外伤病人伴嗅神经损伤者约3％～10％，半数以上嗅神经损伤都是额部直接暴力所致，嗅神经丝在穿过筛板处被撕脱，多伴有副鼻窦骨折。若为部分嗅觉障碍，日后可有一定好转，于恢复之前常出现异常嗅觉有如烧焦的气味。如持续二月以上双侧嗅觉丧失，则常难恢复，亦无好的治疗方案。

(二) 视神经损伤

常因额部或额颞部的损伤所引起，特别是眶外上缘的直接暴力，往往伴有颅前窝及颅中窝骨折。视神经损伤的治疗较困难，对已经断离的视神经尚无良策。若部分性损伤或属继发性损害，应在有效解除颅内高压的基础上给予神经营养药及血管扩张剂。对于伤后早期视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有骨刺的病人可考虑行视神经管减压手术。手术方法有两种： 1.颅内入路：经患侧前额开颅，将眶顶部硬脑膜剥离，沿蝶骨嵴上缘至视神经管上壁，勿损伤筛板区嗅神经。2.颅外入路：经眶或鼻部打开筛窦外侧壁即眶内侧壁直至后筛纸板，然后在显微镜下，小心磨开或凿开视神经骨管的内侧壁，以达减压目的。

(三) 动眼神经损伤

常见颅前窝骨折累及蝶骨小翼所致，亦可因颅中窝骨折穿过海绵窦而引起，偶尔继发于颅内动脉海绵窦瘘、动脉瘤或海绵窦血栓。病人动眼神经完全麻痹时出现上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失，眼球偏向外侧稍下方且向上、向下、向内的运动及辐射功能丧失。目前，外伤性动眼神经损伤尚无好的治疗方案，主要靠神经营养性药物及血管扩张剂。

(四) 面神经损伤

颅脑损伤伴面神经损伤的发生率为3%,伤后有外耳道溢血及溢液的患者，其中1/5可出现同侧面肌无力。面神经损伤的常见原因是颅中窝岩骨部及乳突部的骨折。面神经损伤后患者出现面肌瘫痪，患侧失去表情，眼睑闭合不全，口角偏向健侧。如面神经损伤在鼓索神经近端则同侧舌前2/3味觉丧失。治疗：面神经损伤后恢复的可能性较大，早期处理应以非手术治疗为主，采用地塞米松及适量脱水以减轻创伤反应及局部水肿，给予神经营养性药物及钙离子阻滞剂，以改善神经代谢及血管供血状况，常能促进神经技能恢复。对持久的完全性面瘫多采用替代修复手术治疗。如面－舌下神经吻合术或面－膈神经吻合术，面－副神经吻合术。可以取得较好的疗效。

(五) 听神经损伤

听神经损伤引起单侧或双侧耳聋是颅脑损伤的重要并发症，据报道约有0.8％的颅脑外伤且均伴有岩骨骨折并累及中耳腔。损伤后部分病人表现耳鸣及眩晕症状，听神经损伤的治疗，目前尚无良策，仍以药物治疗为主。对后期经久不愈的耳鸣及眩晕，则需依靠镇静剂来抑制或减轻其症状，如苯巴比妥、氯丙甲嗪、氯丙嗪或异丙嗪等。对个别严重耳鸣或眩晕、久治无效者可考虑耳科手术治疗，破坏迷路或选择性切断前庭神经。

三、外伤性脑积水

(一) 病因及发病机制

外伤性脑积水多是由于颅脑外伤后引起蛛网膜下腔出血，大量的血性脑脊液对脑膜产生刺激，引起无菌性炎症。在蛛网膜与软脑膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜颗粒，造成脑脊液循环和重吸收障碍，引起交通性或阻塞性脑积水；或因脑室穿通伤或血肿破入脑室，堵塞室间孔、导水管或四脑室出口即一个中间孔和两个侧孔，形成梗阻性脑积水；或因去骨瓣减压后，脑严重膨出、移位，导致脑脊液循环受阻引起。

(二) 分型及临床表现

外伤性脑积水分为急性和慢性两种，急性型发生于伤后两周之内，最快在伤后1～3天内即可发生，多因血凝块堵塞脑脊液循环通路（梗阻型）或血红细胞堵塞蛛网膜妨碍脑脊液吸收（交通型）。患者病情急剧恶化，颅内压增高显著，常合并有严重脑挫裂伤。慢性型多见于伤后3～6周，或迟至6～12个月，多因脑脊液吸收障碍所致交通性脑积水。临床表现多为正常颅压脑积水。逐渐出现痴呆、步态不稳、反应迟钝及行为异常。病情进展缓慢，症状有波动，也有表现为持续浅昏迷数月，以后逐渐恢复。

(三) 诊断与治疗

诊断：有明确的外伤史，颅内高压的表现，头颅CT检查可确诊。

治疗:一旦明确诊断，应及早行脑室外引流术或脑室－腹腔引流，疗效肯定。保守治疗效果不确定。

四、静脉窦损伤

以上矢状窦损伤最多，横窦，窦汇次之，可分部分撕裂和完全断裂两种。术前充分准备，备血至少2000～3000ml。手术时，应在骨折周边钻孔，将其四周咬除一圈骨质，在窦两侧作牵引线，并准备好肌肉或筋膜片，然后将刺入窦内的骨片或金属异物摘除,在吸引下看清伤情，小破口可行缝合，难以缝合者可用肌肉或筋膜片覆盖压迫5～10分钟,如不再出血可将其缝合固定于硬脑膜。上矢状窦前1／3断裂，不易修补时可以结扎，中或后1／3段断裂，尽可能修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合，处理确有困难，且有出血致死危险时，不得已才结扎。横窦最好避免结扎。

五、颅面伤

其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。颅底入口处颅内血肿发生率高。各气窦中以额窦损伤机会多。乳突窦。筛窦、蝶窦及上颌窦也可受累。X线摄片，CT扫描等，颅内未见骨折片，临床又无急需手术指征者，应严密观察病情。如颅内有骨片，需经头盖部开颅，探查颅底入口处，清除颅内血肿，骨片及失活的脑组织。取出窦内骨片，刮尽窦壁粘膜，用肌片填塞窦腔，缝合硬脑膜。蝶窦伤时多经鼻入路刮除窦壁粘膜，以肌片填塞。面部伤道亦同时清创。

六、脑室伤

常有大量脑脊液从创口流出，脑室内有出血，深昏迷，持续高热，颈强直，伤情多较重。清创时应清除脑室内血块，摘除移动的金属异物，反复以生理盐水冲洗，术后脑室持续引流，一般3天左右拔管。

七、外伤性颈内动脉海绵窦瘘

颅底骨折或异物直接损伤颈内动脉海绵窦段及其分支，动脉血由破口直接注入海绵窦内所致。典型症状：①搏动性突眼；②颅内杂音，压迫颈动脉杂音减弱或消失；③眼球运动障碍；④球结合膜水肿、充血。治疗：目前采用血管内介入栓塞治疗技术是外伤性CCF的第一治疗选择方案，如各种原因（如动脉硬化、扭曲、狭窄等）使导管不能正确到位者，再予考虑其它治疗方法。包括经动脉入路和经静脉入路，经股动脉是最常用的途径。常用栓塞材料为可脱性球囊、亦可用微弹簧圈。可脱离性球囊导管栓塞瘘口，保持颈内动脉通畅的治疗为最佳方法。也可采用肌片“放风筝”法等以达到栓塞瘘口，保持颈内动脉通畅的目的。

八、外伤性动脉性鼻出血

颅底骨折伤及颈内动脉、蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。①颈内动脉海绵窦段破裂引起的鼻出血表现为头部伤，一眼或双眼失明和严重鼻衄。紧急处理：鼻腔填塞止血，对有休克者给予输血，输液补充血容量。严重者需行手术治疗：可用颈动脉结扎术或颈内动脉假性动脉瘤孤立术或蝶窦填塞术。②蝶腭动脉或筛动脉损伤引起的鼻出血。亦可行蝶腭动脉或颈动脉结扎术。术前均需根据临床表现和颈动脉造影明确病变部位才能正确有效的处理。

九、脑膨出

一般可分早期脑膨出和晚期脑膨出。(1)早期脑膨出（一周内），多系广泛脑挫裂伤，急性脑水肿，颅内血肿或早期并发颅内感染等因素引起。经对症治疗，解除颅内压增高后，膨出的脑组织可回复颅腔内，脑功能不致明显损害，可称为良性脑膨出；(2)晚期脑膨出（一周以上）。多因初期清创不彻底，颅内骨片异物存留，引起脑部感染，脑脓肿，或亚急性，慢性血肿等，使颅内压增高所致。膨出的脑组织如发生嵌顿、感染、坏死，亦可影响邻近的未膨出的脑组织发生血液循环障碍，形成恶性脑膨出或顽固性脑膨出。处理时应将脑膨出部以绵圈围好，妥加保护并用脱水及抗菌素治疗，因血肿或脓肿所致应予清除。

十、脑脓肿

是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一。清创不彻底者，脓肿的发生率约为10～15％，所以早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。处理：应及时手术治疗，早期脓肿应将伤道扩大引流，清除异物。重要功能区的脓肿先行穿刺抽脓。晚期脓肿可连同异物及窦道一并切除。

十一、外伤性癫痫

多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6月发病率最高。早期发作与脑挫伤，脑水肿，血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿，脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。一般以内科治疗为主，可选用苯巴比妥、苯妥英钠、米苏林、朴癫酮等。亦可针对病因进行相应的手术治疗。

十二、颅骨骨髓炎

常由颅骨开放骨折，清创不及时或不彻底所致。早期局部红肿热痛并有脓性分泌物。晚期形成慢性窦道，硬膜外炎性肉芽组织或脓肿，X线片示有死骨或骨缺损边缘有破坏。处理：急性期应用抗菌素使感染得到控制和限局。晚期应切除窦道，摘除死骨，清除硬膜外肉芽组织和脓液。

十三、颅骨缺损

开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨办减压术后，可遗留颅骨缺损。直径3cm以上，临床有头晕、头痛，有时还引起恶心、呕吐与癫痫。且患者有怕碰伤等不安全感。位于额部影响面容等均须修补。一般伤口愈合后3个月即可修补，感染过的伤口须延至伤后半年以上。凡近期有感染，清创不彻底，或颅内压仍高而有脑膨出者均暂不宜修补。

十四、颅脑伤后综合征

颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现，统称为颅脑损伤综合征。又称之为脑外伤后遗症、脑震荡后遗症、脑外伤神经官能症，病名不一，说明对此症尚缺乏统一认识和诊断标准。其发病机理可能系在脑的轻度器质性损伤和病理改变（脑点片状出血，脑水肿，脑小软化灶和轻度脑萎缩）的基础上，附加病人思想和精神因素所致。病人主诉经常有头昏，头痛，恶心，厌食，疲劳，易激动，耳鸣，多汗，心悸，记忆力减退，精神萎糜，失眠，性功能减退，月经失调等。症状时轻时重，与精神情绪状态有一定关系，病人主诉常多于神经系统阳性体征。有时虽查出一些轻微征象，也难以定位。其中一些伤员可能脑电图轻度或中度异常，CT脑扫描可有轻度脑萎缩等。处理：预防和治疗同等重要。伤后急性期伤员安静卧床休息，勿过多思考问题，暂停阅读长篇读物等。急性期过后，可让伤员早期活动。对存在的临床症状给予适当的镇静和镇痛剂，关心体贴伤员痛苦，以解除伤员思想上对所谓“后遗症”为不能治愈的紧张和忧虑，适当的进行一些体疗，气功，太极拳等，配合中医活血化瘀药物的治疗，症状有了进步就鼓励伤员逐渐转入正常的生活、学习和工作。

第七节 颅脑创伤的处理原则

一、颅脑创伤的处理步骤和方法

了解重点伤情，系统、简要地检查伤者全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院。对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是抢救治疗的黄金时段。因此，颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确，是抢救成败的关键。

（一）首先处理窒息和出血

对于伤后立即昏迷、意识不清的患者，要注意两点：

1．保持呼吸道通畅

2．迅速处理活动性出血

（二）急诊室神经外科的专科处理

脑是神经中枢，脑组织最脆弱，难再生修复。颅脑损伤易造成伤员死亡、留下残疾。颅脑损伤死亡原因主要是：颅内出血、脑挫裂伤，这两者相互关联，均会发展形成脑疝。脑疝形成2～3小时则可造成伤员致残，时间越长，抢救成功的机会越少，脑疝超过6小时的，救活的机会渺茫。脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最佳，抢救及时可完全恢复。
医院急诊室的医护人员要及时果断地处理病情，严密观察病人的神志、瞳孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查，以确定颅脑受伤的情况，同时立即与神经外科医生进行相应的治疗护理，最大限度地保证脑功能恢复。对于颅脑损伤治疗越及时，患者预后越理想。医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检查患者全身的伤势情况，综合处理先联系做头颅CT扫描，出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备。有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑损伤手术做完后，然后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。

二、治疗原则

（一） 病人的分类处理

1．伤情分类 根据伤情和就诊时的情况，可按伤情分为以下四种情况分别处理：

（1）紧急抢救 伤情急重的闭合性头伤，持续昏迷或曾清醒再昏迷，GCS 3～5分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变明显，情况危急来不及作进一步检查，应根据受伤机理和临床特点定位，直接钻孔探查，行开颅手术抢救；若属脑干原发损伤、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征紊乱，但无颅内高压时，则应行气管插管或切开、冬眠降温、过度换气、脱水、激素及颅压监护等非手术处理。

（2）准备手术 伤情严重，昏迷超过6小时或再昏迷，GCS 6～8分，生命体征提示有颅内压增高改变，应立即行必要的辅助检查，如CT扫描等，明确定位，安排急症手术；若经辅助检查并未发现颅内血肿，则给予非手术治疗，放置颅内压监护及12～24小时定时复查CT；若属开放性颅脑损伤则应在纠正血容量不足的同时准备手术清创。

（3）住院观察 伤情较重，昏迷时间20分钟至6小时之间，GCS 9～12分，有阳性或可疑的神经系统体征，生命体征轻度改变，辅助检查有局限性脑挫伤未见血肿，应收入院观察，必要时复查CT，或有颅内压升高表现时行颅内压监护。

（4）急诊室观察 伤情较轻，昏迷时间在20分钟以内，GCS 13～15分，神经系统检查阴性，生命体征基本稳定，辅助检查亦无明显阳性发现时，应留急症室观察4～6小时；若病情加重即收入院作进一步检查或观察；若病情稳定或好转，则可嘱其返家休息，但如有下列情况之一者，应即遵嘱返院复诊：①头疼、呕吐加剧。②意识再障碍。③躁动不安。④瞳孔不等大。⑤呼吸抑制。⑥缓脉。⑦肢体出现瘫痪。⑧失语。⑨癫痫发作。⑩精神异常。

三、手术治疗

手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保存神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症和后遗症。手术仅仅是整个治疗中的一个环节，决不能只看重手术而忽略非手术治疗和护理工作。

手术目的在于清除颅内血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术包括：硬膜外血肿清除术，急、慢性硬膜下血肿清除术，微创颅内血肿尿激酶溶解引流术和脑组织清创减压术。应注意：1.确诊后迅速手术。CT扫描正确选择手术开瓣的部位。2.术前应作好骨瓣开颅设计，以便血肿清除和止血。3.注意多发血肿存在的可能，力求勿遗留血肿。4.减压术：对脑挫伤、脑水肿严重者应进行减压术。

(一)急性硬膜外血肿的外科治疗

1.手术适应证

不管患者的GCS评分如何,只要急性硬膜外血肿量超过30mm³,就应手术清除血肿。血肿量少于30mm³、血肿厚度薄于15 mm且中线移位小于5 mm的患者,若GCS评分高于8分,没有局灶性功能缺失,则可在动态影像学观察和神经外科中心严密观察下,予非手术治疗。

2.手术时机

强力建议出现昏迷(GCS评分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血肿患者尽早行血肿清除术。

3.术式

尚无充分证据支持哪一种术式效果更好。然而,开颅手术能更彻底地清除血肿。

（二）急性硬膜下血肿的外科治疗

1．手术适应证

不管急性硬膜下血肿患者的GCS评分如何,只要CT扫描显示血肿厚度超过10 mm或中线移位超过5 mm,就应手术清除血肿。所有处于昏迷状态(GCS评分小于9分)的急性硬膜下血肿患者,均应监测颅内压。血肿厚度薄于10 mm、中线移位小于5 mm且处于昏迷状态(GCS评分小于9分)的急性硬膜下血肿患者,若出现入院时的GCS评分比受伤时下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)颅内压超过20 mmHg,则应手术清除血肿。

2．手术时机

有手术适应证的急性硬膜下血肿患者,应尽早行外科血肿清除术。
3．术式

具有手术指征的急性硬膜下血肿的昏迷患者(GCS评分<9分),应该采用去骨瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。

（三）外伤性脑内血肿的外科治疗

1．手术适应证

脑实质内血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内高压以及CT显示占位效应的患者应接受手术治疗。GCS评分为6-8分，且CT扫描显示其额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超过20 cm³、中线移位≥5 mm和(或)脑池受压的患者,以及任一部位的血肿量超过50 cm³者,都应接受手术治疗。

脑实质内血肿患者若没有神经损害征象,且控制了颅内压,CT扫描也未显示明显占位效应,则可在密切监护以及动态影像学观察下给予非手术治疗。

2．手术时机和术式

局限性血肿患者和符合上述手术适应证的患者,推荐行开颅血肿清除术。伤后48 h内实施的双额叶减压术是弥漫性、难治性脑水肿及其导致的颅内高压患者的一种治疗选择。

对于难治性颅内高压和弥漫性脑实质损伤且有即将形成小脑幕切迹疝的临床和放射学证据的患者,减压手术(包括颞肌下减压、颞叶切除和半球开颅减压)是其治疗选择。

（四）后颅窝血肿的外科治疗

1．手术适应证

CT扫描显示占位效应,或出现神经功能障碍或减退的患者,应接受手术治疗。CT扫描所示占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失,基底池受压或消失,或出现梗阻性脑积水。

CT扫描未示占位效应且未出现神经功能障碍的患者,可以在严密观察下和动态影像学观察下给予非手术治疗。

2．手术时机

对于有手术指征的患者,应尽早行血肿清除术,原因在于这些患者的病情可迅速恶化,并最终导致预后不良。

3．术式

枕下开颅术是清除后颅窝血肿的主要方法。

（五）凹陷性颅骨骨折的外科治疗

1．手术适应证：

开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者,若凹陷程度大于颅骨厚度,则应接受手术治疗,以免感染。

开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者,若没有硬脑膜破裂、明显颅内血肿、凹陷程度>1 cm、额窦破裂、严重的容貌毁损、伤口感染、气颅或严重伤口污染的临床或影像学证据,则可予非手术治疗。

闭合性(单纯性)凹陷性颅骨骨折患者可接受非手术治疗。

1．手术时机

提倡早期手术,以减少感染危险。

2．手术方法

推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。若不存在伤口感染,则原骨折片的复原是一种外科治疗选择。开放性(复合性)颅骨凹陷性骨折患者,应给予抗生素治疗。

手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保存神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症和后遗症。手术仅仅是整个治疗中的一个环节，决不能只看重手术而忽略非手术治疗和护理工作。

四、非手术治疗

颅脑损伤病人需要手术治疗的只有15％左右，实际上绝大部分的轻、中型及重型中的一部分多以非手术治疗为主。即使是手术病人，术后也还需进行较之手术更为复杂的非手术治疗，才能使整个治疗得以成功。

（一）保持呼吸道通畅 病人由于深昏迷，舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍，以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞，应及时清除呼吸道分泌物，对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开，以确保呼吸道通畅。

（二）严密观察病情 伤后72小时内每半小时或1小时测呼吸、脉搏、血压一次，随时检查意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。

（三）防治脑水肿，降颅内压治疗

1．除休克者外头高位

2．限制入量

每24小时输液量为1500～2000毫升，保持24小时内尿量至少在600毫升以上，在静脉输给5～10％葡萄糖溶液的基础上，纠正水盐代谢失调，并给予足够的维生素，待肠鸣音恢复后即可鼻饲营养。

（四）脱水治疗

目前常用的脱水药有渗透性脱水药和利尿药两类。常用供口服的药物有：1.双氢氯噻嗪25～50mg，日3次；2.乙酰唑胺250mg，日3次；3.氨苯喋啶50mg，日3次；4.速尿20～40mg，日3次；5.50％甘油盐水溶液60ml，日2～4次。常用供静脉注射的制剂有：1.20％甘露醇250ml，快速滴注，每日2～4次；2.30％尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日2～4次；3.速尿20～40mg，肌肉或静脉注射，日1～2次，此外，也可用浓缩2倍的血浆100～200ml静脉注射；20％人血清白蛋白20～40ml静脉注射，对消除脑水肿，降低颅内压有效。

（五）持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液，或待病情稳定后，腰穿放出适量脑脊液等。

（六）冬眠低温疗法 体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。

（七）巴比妥治疗 大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为3～5mg/kg静脉滴注，给药期中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为25～35mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按2～3mg/kg 计算。

（八）激素治疗 地塞米松5～10mg静脉或肌肉注射，日2～3次；氢化可的松100mg静脉注射，日1～2次；强地松5～10mg口服，日1～3次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高。

（九）辅助过度换气 目的是使体内CO₂排出，据估计动脉血CO₂分压每下降0．13kPa（1mmHg），可使脑血流递减2％，从而使颅内压相应下降。

（十）神经营养药物的应用 这类药物有：克脑迷、谷氨酸、三磷酸腺苷（ATP）、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱，γ一氨酪酸等。可按病情选用或合并应用。一种比较多用的合剂是：细胞色素C15～20mg。辅酶A50μ、三磷酸腺苷20～40mg、正规胰岛素6～10μ、维生素B₆50～100mg，维生素C1g和氯化钾1g 加入10％葡萄糖溶液500ml中，称为能量合剂作静脉滴注，每日1～2剂，10～15日为一疗程。

(十一)防止并发症，加强护理 早期应以预防肺部和尿路感染为主，晚期则需保证营养供给，防止褥疮和加强功能训练等。