真性红细胞增多症

真性红细胞增多症（PV）简称真红，属于骨髓增殖性肿瘤（MPN）范畴，是由于多种因素引发多能造血干细胞异常克隆，进而出现红细胞异常增殖为主的一种疾病。临床常见症状及体征为面色红赤，状若醉酒，两颊、口唇、手掌、脚掌呈绛红色，头痛，头晕，乏力，耳鸣，皮肤瘙痒，肝脾肿大，常有神经系统及血液循环系统功能障碍、出血、血栓等并发症。我国本病发病率较低，约为（0.6～1.6）/10万，发病年龄为15～90岁，以50～60岁居多，男性多于女性（大约是1.3～2：l），以老年男性居多，儿童罕见，平均就诊年龄为48.1岁，约5%的病人发病时不足40岁。

本病中医尚无统一病名，常将其归于“眩晕”、“血证”、“癥瘕”、“血实”、“血积”等范畴。上述命名各有偏侧，尚不能全面概括真红的临床特点。古代文献中虽未见“真红”的病名，但对真红类似症状的描述并不鲜见。《灵枢》：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”《瘟疫论补注》：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。”《血证论》：“木郁为火，则血不和，火发为怒，则血横决”、《西溪书房夜话录》：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病……如目赤颊红……”。本病临床以面红目赤或面唇紫黯、手足红紫麻木、瘀点瘀斑、胁下积块、舌色青紫等为主要表现，根据其气血有余，血瘀气滞，结聚于胁下而成癥瘕之特点，命名为“血癥”更为合适。

【病因病机】

本病多为内伤七情、外感六淫、饮食不节、正气亏虚等诸多因素致气、血、痰、湿壅滞于内，内、外相因，终致骨髓增生亢进而发为本病。总体病机是气血有余，血瘀气滞。气血过盛，充斥肌肤，故见面色红赤，状若醉酒；瘀血内阻，肌肤失养，日久则见肌肤甲错；瘀血、痰浊积于胁下，聚而成形，可见癥瘕；气滞血瘀，清阳不升，清窍失养，可见头晕；血瘀气滞，瘀阻脉络，经脉失养，可见肢体肿胀、麻木疼痛；外感热邪，或体质阳盛，热迫血行，血不循经，溢于脉外，可见各种出血症状；如病程日久，耗伤肝肾，阴不制阳，阳盛化风，风中经络或风中脏腑，可见手足不用、口眼歪斜、甚至昏不识人等变症。

【证候学特点】

血癥起病隐匿，气血有余，临床表现轻重不一，证候特征纷杂多变。疾病早期可无明显不适，轻者可见面色红赤，状若醉酒，病情进展可出现头晕、乏力、胸闷、胸痛、烦躁易怒、胁下痞块、肢体麻木、皮肤瘙痒、头痛神昏、言语蹇涩、手足不用甚至危及生命；临床常见证型为血瘀气滞、血瘀热盛、瘀阻脉络、气虚血瘀四型。血瘀气滞者可见面色暗红，口唇紫黯，胸胁满闷，心下痞满，肌肤甲错，胁下积块，痛有定处；血瘀热盛者可见貌如醉酒，肌似溢血，口苦目眩，咽干舌燥，尿赤便干，心悸不宁，烦躁易怒，皮肤瘙痒等症；瘀阻脉络者可见肢体肿胀、麻木疼痛，皮肤干枯不荣，可见瘀点瘀斑；气虚血瘀者可见面色暗红，头晕乏力，肢体困倦，少气懒言，胸脘痞闷，时有自汗，食欲不振。

【辨证论治】

本病辨证论治以瘀血为中心，以活血化瘀为治疗大法，贯穿于整个治疗过程，并根据虚实盛衰的不同，确立相应的个体化治疗措施，攻补兼施，标本同治。分型论治如下：

1.血瘀气滞证

主症：面色暗红，口唇紫黯，胸胁满闷，心下痞满。

兼症：肌肤甲错，或呃逆不适，或胁下积块，痛有定处。

舌脉象：舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，脉弦细或涩。

治则：活血化瘀，行气止痛。

处方：血府逐瘀汤加减。

桃仁10g 红花10g 当归10g 熟地黄15g

川芎10g 赤芍10g 郁金10g 柴胡10g

木香10g 甘草6g

加减：食欲不振者加焦三仙、白术以健脾和胃；伴痰湿者加陈皮、半夏、茯苓以理气燥湿化痰；胸闷、胸痛明显者加蒲黄、五灵脂以行气止痛；失眠不寐者加酸枣仁、夜交藤以养心安神；肌肤瘀点瘀斑者加仙鹤草、蒲黄炭等。

方药阐述：血为气之母，气为血之帅，二者相互为用，密不可分。血在气的推动下，循环全身，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，对全身组织器官起着营养和濡润作用。当归、熟地黄养血活血，使血旺气足，畅流不息；桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，除血脉之瘀滞；柴胡、郁金、木香行气止痛，解气机之郁阻；甘草缓急止痛，调和诸药；诸药合用不仅行血分之瘀滞，又解气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，共奏活血化瘀，行气止痛之效。

中成药治疗：

①大黄蛰虫丸：1丸/次，日3次，口服。

②丹参冻干粉：400mg，日1次，静脉点滴。

③川芎嗪注射液：80mg，日1次，静脉点滴。

2.血瘀热盛证

主症：貌如醉酒，肌似溢血，口苦目眩，咽干舌燥，尿赤便干。

兼症：心悸不宁，食欲不振，烦躁易怒，失眠多梦，皮肤瘙痒。

舌脉象：舌质红绛，或伴瘀斑瘀点，苔薄黄或黄腻，脉弦滑有力。

治则：活血化瘀，清肝泻火。

处方：桃红四物汤合龙胆泻肝汤加减。

桃仁10g 红花10g 生地黄20g 当归10g

赤芍10g 黄芩10g 栀子10g 龙胆草15g

泽泻10g 柴胡10g 甘草6g 车前子15g

川芎12g 白芍10g 青黛3g^冲服

加减：如口干、口渴明显加沙参、麦冬、天花粉，以滋阴清热，生津止渴；如大便秘结加大黄、火麻仁、莱菔子，以理气泄热，润肠通便；如肌衄、鼻衄明显加白茅根、藕节、蒲黄炭、三七粉凉血止血。

方药阐述：方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，消血分之瘀滞；生地黄养阴凉血，与栀子、黄芩、龙胆草配伍上泻肝胆实火，下清下焦湿热；当归、白芍补血养肝，防肝血之亏耗；泽泻、车前子清热利湿，使湿热从水道排除；青黛清热解毒、凉血止血；柴胡能升能散，引诸药入肝胆；甘草调和诸药。全方泻中有补，利中有滋，共奏活血化瘀、清肝泻火之效。

中成药治疗：

①血府逐瘀口服液：10ml/次，日3次，口服。

②龙胆泻肝丸：3～6g/次，日3次，口服。

③茵栀黄颗粒：6g/次，日3次，口服。

3.瘀阻脉络证

主症：肢体肿胀、麻木疼痛。

兼症：皮肤干枯不荣，可见瘀点瘀斑。

舌脉象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔白，脉弦涩。

治则：通经活络，活血止痛。

处方：身痛逐瘀汤加减。

桃仁15g 红花10g 白僵蚕10g 川芎15g

地龙10g 羌活10g 当归10g 没药10g

五灵脂10g 香附10g 牛膝10g 甘草6g

加减：若肢体疼痛，痛势缠绵，加白芍，使白芍与甘草相配缓急止痛；下半身疼痛明显加独活、桂枝、元胡索，通经活络、行气止痛；如肢体麻木较甚，为气血不足，肌肤失养所致，加黄芪、阿胶、天麻，补益气血，扶助正气。

方药阐述：方中桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀；牛膝、五灵脂行血舒络，通痹止痛；白僵蚕、地龙驱风通络；羌活祛风除湿；香附行气活血；甘草调和诸药。加用味苦、性平之没药活血散瘀，消肿止痛。诸药合用，共奏通经活络，活血止痛之功。

中成药治疗：

①血塞通注射液：200mg～400mg，日1次，静脉滴注。

②香丹注射液：10ml～20ml，日1次，静脉滴注。

4.气虚血瘀证

主症：面色暗红，头晕乏力，肢体困倦，少气懒言。

兼症：胸脘痞闷，时有自汗，食欲不振。

舌脉象：舌质淡暗，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉或沉细涩。

治则：健脾益肺，补气活血。

处方：八珍汤加减。

党参20g 黄芪20g 川芎15g 茯苓10g

白术15g 甘草10g 丹参15g 桃仁10g

红花10g 赤芍15g

加减：胸脘痞闷加瓜蒌、佛手宽胸理气除满；自汗加防风、煅牡蛎、浮小麦固表敛汗；食欲不振加鸡内金、焦三仙健胃消食。

方药阐述：党参、黄芪、茯苓、白术健脾益肺补气，使气旺而助血行；川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参活血化瘀通络；甘草调和诸药。

中成药治疗：

黄芪注射液：40ml，日1次，静脉滴注；联合血塞通：200mg，日1次，静脉滴注。

【并发症】

血栓及出血是本病较严重的并发症，是致残或死亡的主要原因，需要高度重视和积极防治。

1.血栓 红细胞过度增生可直接导致脉道瘀阻，气血运行不畅，为血栓的形成提供了物质基础，所以本病属于临床上的易栓症。血栓的形成可直接影响心、脑、肺等重要脏器的生理功能，并可危及患者的生命，故此在本病的治疗过程中及日常调护时应注重预防。一旦有血栓出现，必须高度重视，积极治疗。活血化瘀，理气通络是治疗血栓的根本法则，可根据四诊资料，辨证使用血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀汤、桃红四物汤等活血逐瘀方剂进行治疗。应用此类方剂时应注意中病即止，切勿矫枉过正，引发出血。

2.出血 血以脉为循行之道，脉管内的血液瘀而不畅，则为瘀血；瘀血阻络，血溢脉外，则见出血；故瘀血既属病理产物，也是致病因素。如出现颅脑、肺脏等重要脏器的出血，则提示病情危重，患者有生命危险，需要中西结合，力争把危险降到最低。三七、茜草等化瘀止血药物有止血、行血的双向调节作用，可以在辨证的基础上选用。

本病除容易并发血栓和出血以外，还有可能出现胆结石、肾结石、痛风性关节炎等疾病，临床表现多种多样，临证之时需辨病辨证相结合，急则治其标，缓则治其本，标本兼顾。胆结石、肾结石加用鸡内金、金钱草、海金沙、丹参；痛风性关节炎可加用秦艽、独活、羌活、地龙、白芍、甘草。

【证治心悟】

1.活血化瘀，贯穿始终 气血有余，血瘀气滞为血癥的基本病机，活血化瘀是本病治疗的根本大法，需贯穿于始终。活血化瘀法常同补气活血、散寒通络、清热、行气、攻下等治法配合使用。常用的活血化瘀药物有丹参、赤芍、川芎、紫草、牡丹皮、大黄、水蛭、三棱、莪术、乳香、没药、三七、血竭、益母草、桃仁、红花、泽兰、当归、川牛膝、鸡血藤等。遣方用药时不能简单的把活血化瘀药物罗列在一起，而是要根据药物性味归经的不同，在辨证论治的基础上合理配伍。

2.分期论治，谨守病机 初期患者多身壮体实，气血壅盛，以血瘀气滞及血瘀热盛多见，治疗以攻伐为主，或活血化瘀，行气止痛，或活血化瘀，清肝泻火，需谨守病机，随证而治之；中期患者正气渐衰而邪实未怯，多为虚实夹杂之证，可寓攻于补，攻补兼施；现代研究表明真红是由于多种因素引发多能造血干细胞异常克隆，存在转化为白血病的风险，对于晚期在辨证治疗的同时加用黄药子、半枝莲、白花蛇舌草、浙贝母、薏苡仁、山慈菇等具抗癌作用的中药，以期降低白血病发生的风险。

3.中病即止，慎防伤正 “中病即止”的“病”多指实证而言，实证的邪气虽盛，正气亦旺，一经治疗，邪气便有退衰之势，正气即可乘胜进击，驱邪之残余于体外，医者不可初战收功，乃穷追不舍，继进攻伐剂，否则常有伤正留邪之虞。真红患者多有血实热盛、气血瘀滞之象，治疗过程中常用凉血解毒、活血散结之品，此类药物均可不同程度的损伤机体的正气。如过用寒凉，则可损伤机体阳气；如过度活血、破血，就有可能导致出血；如见出血而一味止血，则有留瘀之患。故遣方用药之时必当详查形候，确定虚实，辨证用药，中病即止，避免矫枉过正。

【转归及预后】

真性红细胞增多症如无严重并发症，病程进展缓慢，经治疗可生存l0～15年以上。主要死亡原因为反复血栓形成、栓塞及出血，部分病例晚期可转变为白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化或骨髓衰竭等。不同疗法患者的生存期不同，苯丁酸氮芥治疗者中位生存期为8.9年，静脉放血者为13.6年，不治疗者平均生存期仅为18个月，综合治疗者平均生存期最好。

早期瘀阻重而正气未衰，调理得当，多可病情平稳；如失于调摄，随病情进展，可出现虚实夹杂或重度虚损，也可变生恶性肿瘤疾病，形成邪盛正虚之势，病属难治。

【饮食调护】

生活起居要有规律，避免风寒、劳累。运动是最简单、有效的活血方式，可以改善血液的高凝状态。每日半小时左右的有氧运动如太极拳、八段锦、瑜伽等，可以促进血液循环和机体代谢。多瘀体质患者在精神调养上，要培养乐观的情绪。精神愉快则气血和畅，有利于病情的改善。反之，苦闷、忧郁则可加重病情。按摩膈腧、血海、合谷等穴位有助于气血的运行。

膳食指导：

1.忌食滋腻、辛温助热及煎炸类食品。

2.适宜服用的食品：绿豆、猪心、牛肉、鱼、海参、茄子、空心菜、莲藕、洋葱、蘑菇、香菇、猴头菇、木耳、海带、魔芋、金针菇、油菜、菠萝、山楂、菱角等。

食疗方：

1.桃红木耳炖猪心 用料：桃仁10g，红花10g，黑木耳60g，猪心350g，生姜15g，清汤800ml。调味料：盐5g，鸡精3g，糖1g。做法：桃仁、红花用纱布包好；木耳洗净，姜洗净切片，猪心洗净切片汆水待用。净锅上火，放入清汤、桃仁红花药包、姜片、猪心、黑木耳，大火烧开转小火炖25分钟调味即成。功用：活血化瘀，适用于血瘀气滞、瘀阻脉络之血癥患者。

2.三七香菇牛肉粥 主料：粳米50g，鲜香菇60g，牛肉（前腿）30g，三七片10g；调料：大葱15g，姜10g，盐3g，味精3g。做法：将水发香菇去梗洗净，挤干切丝；牛肉洗净切丝；粳米淘洗干净；三七片用纱布包好；葱切末，姜切片，备用。将香菇、牛肉、粳米、三七片药包共同放入锅内，加水3杯，用小火熬至肉烂米熟；加葱末、姜片、盐、味精再煮3分钟即可。功用：活血行瘀，能攻能补，适用于各型血癥患者。

【临证验案】

案1：患者王X，男，56岁，主因间断头晕6个月，加重1周于2012年9月12日就诊。患者6个月前无明显诱因出现头晕，当时无发热，无出血，无恶心呕吐；就诊于当地医院，查血常规：WBC 8.6×10⁹/L RBC 6.81×10¹²/L HGB 216g/L PLT 338×10⁹/L HCT 0.58；经骨髓象、碱磷酶、JAK2V617F突变基因检测等相关检查，确诊为“真性红细胞增多症”，给予静脉放血、口服羟基脲、皮下注射干扰素等方案治疗，病情时轻时重。近1周来头晕症状加重，为进一步治疗，遂来我院就诊。就诊时头晕目眩，心烦易怒，口苦口干，大便秘结。

一诊：神志清楚，精神尚可，面色红赤，状若醉酒，未切及痰核瘰疬，未切及癥瘕痞块，无特殊体气闻及，舌质红绛，有瘀斑，苔黄少津，脉弦滑。

辅助检查：血常规：WBC 7.9×10⁹/L RBC 6.84×10¹²/L HGB 196g/L PLT 367×10⁹/L HCT 0.59。

中医诊断：血癥（血瘀热盛证）。

西医诊断：真性红细胞增多症。

治 则：活血化瘀，清肝泻火。

处 方：桃红四物汤合龙胆泻肝汤加减。

桃仁15g 红花10g 生地20g 当归10g

赤芍10g 黄芩10g 栀子10g 龙胆草15g

泽泻10g 柴胡10g 甘草6g 大黄6g

川芎12g 沙参15g 麦冬20g 火麻仁10g

5剂，水煎服，每日1剂。

2012年9月18日二诊：患者头晕目眩，口苦口干，大便秘结症状明显好转；血常规：WBC 7.1×10⁹/L RBC 6.14×10¹²/L HGB 179g/L PLT 288×10⁹/L HCT 0.57。

原方去大黄、火麻仁，加白花蛇舌草20g、半枝莲20g，服药2月，诸证悉除，血常规恢复到大致正常水平。给予血府逐瘀胶囊及龙胆泻肝丸口服，病情稳定，随访一年无复发。

心得体会：本患者诊断明确，系真性红细胞增多症，属于中医“血癥”范畴，初诊时证属血瘀热盛，故给予桃红四物汤合龙胆泻肝汤加减。患者便干口苦，为肝火内灼，耗伤阴津之故；舌质红绛，有瘀斑，苔黄少津，脉弦滑，均为瘀血内阻、肝火内盛之象；病情较重，病势较急，急则治其标，故予大黄直折其热，麦冬、沙参养阴生津；大黄出自《神农本草经》，具有攻积滞、清湿热、泻火、凉血、祛瘀、解毒等功效，因其峻快犀利，效专力宏，故有将军之美誉，以其荡涤积滞，清热泻火，推陈出新，每获良效；便通热退之后，立即停用，防止寒凉过度，耗伤正气；加用白花蛇舌草、半枝莲则有清热解毒、防止癌变之意；活血化瘀、清肝泻火的同时加用当归、沙参、麦冬等养血滋阴之品，防止过度攻伐而耗伤阴血，体现了攻补兼施的治疗理念和中医的整体观念；以血府逐瘀胶囊及龙胆泻肝丸调理，体现了活血化瘀贯穿于真红治疗的始终，又体现了“阴病阳治，阳病阴治”、“寒者热之，热者寒之”的辨证论治思想。药证相符，疗效满意。

案2：患者，女，67岁，农民，主因左下肢不自主瞤动，伴有四肢末端麻木3个月于2012年10月29日就诊。患者3个月前无明显诱因出现左下肢瞤动，不能自止，伴有四肢末端麻木，无疼痛，无意识障碍。先后于外院诊断为“多发性腔梗”、“肝豆状核变性”，当时未查验血常规，曾于外院应用低分子肝素、阿司匹林片口服治疗2个月，麻木症状较前好转，但左下肢瞤动无改善，遂于我院就诊。就诊时头晕，伴有胸闷、纳差，食后腹胀，但欲漱水不欲咽，左下肢瞤动不自止，二便调。

一诊：神志清楚，精神尚可，无特殊体气闻及，面色红赤，状若醉酒，肌肤甲错，色暗红，口唇、爪甲青紫，腹部癥瘕，左侧肋下8㎝，右侧肋下2㎝，左下肢瞤动不自止，舌质暗，苔薄白，舌下络脉瘀紫，脉弦而涩。

辅助检查：外周血象：WBC 7.5×10⁹/L RBC 6.68×10¹²/L HGB 223g/L PLT 337×10⁹/L HCT 0.74。CT提示：广泛脑白质病变，多发腔隙性梗死。骨穿刺涂片示增生明显活跃，红系比例增多，占28%，粒红比例为2:1。骨髓活检造血细胞明显增生，可见较多巨核细胞，脂肪细胞减少。JAK2V617F基因测定阳性。

中医诊断：血癥（血瘀气滞）。

西医诊断：1.真性红细胞增多症。

2.腔隙性脑梗死。

治 则：活血化瘀，行气止痛。

处 方：血府逐瘀汤加减。

当归10g 生地15g 桃仁20g 红花10g

枳壳10g 赤芍10g 郁金10g 柴胡10g

甘草10g 川芎10g 三棱10g 莪术10g

14剂，水煎服，每日1剂。同时给予高三尖杉酯碱每日1mg×14d静脉滴注，抑其增殖；大黄蛰虫丸口服，消癥散结，攻补兼施。

2012年11月12日二诊：治疗2周患者诉肢体麻木、疼痛症状基本消失，但近1周来反酸，纳差，饥不欲食，舌色紫暗，舌面光剥无苔，脉弦细，下肢瞤动症状仍然存在。查体提示颜面部殷红较前减轻，脾脏较前回缩，肋下约5㎝。复查血常规：HGB降至160g/L，血小板恢复正常。治疗于前方基础上加用元参30g以养阴生津，白芍20g与甘草相伍，使酸甘合化为阴，益肝阴，养经筋而柔筋止惕。

停用高三尖杉酯碱，服用上方45剂，患者左下肢瞤动、胁下癥瘕、纳差、腹胀等症状完全消失，爪甲、口唇色转红润，肌肤甲错减轻。继续口服血府逐瘀口服液及大黄蛰虫丸巩固治疗至今，病情稳定，未再出现肢体瞤动症状。

心得体会：临床医生对疾病的认识不能管中窥豹，应详细问诊，仔细查体，注意鉴别诊断，避免漏诊及误诊。很多真性红细胞增多症患者首次就诊时是以中风、胸痛、胁痛为主症就医，此时应抓住其瘀血阻滞气血通道，周身气血运行失司，颜面、颈部甚至胸部皮肤殷红如醉酒貌，肢体麻木、瞤动等临床特征，完成相关检查，进一步明确病因病机。切莫满足于表面现象，仅针对表面证候辨证施治。此外，该患者经活血化瘀后肢体瞤动症状没有改善，考虑该症系由瘀血阻滞日久，瘀血不去，新血不生，耗伤阴精，血瘀津亏不能濡养筋脉而致，故及时加用滋阴养筋之品，遂获良效。