全面详解偏瘫康复治疗措施

脑卒中后病人常常会出现上运动神经元综合征，表现为痉挛、肌力减退以及各种主动运动控制和协调能力的受损等。痉挛是上运动神经元损伤导致的慢性运动障碍，是以速度依赖性的牵张反射增强为特征的肌肉张力增加，伴有腱反射活跃，这种腱反射活跃是由于牵张反射的兴奋性增高所致。

脑卒中后，大约65％的病人出现痉挛，适度的痉挛是有益的，但过度的痉挛是有害的，痉挛可妨碍对病人的护理，使病人出现疼痛，影响运动功能的恢复及病人日常生活活动能力，阻碍病人康复进程，导致病人康复时间延长。

因此，偏瘫肢体痉挛的治疗十分重要。目前，痉挛的机制尚未完全明确。痉挛的处理多采用跨学科、多专业的治疗方法联合应用。常用的治疗方法有物理治疗、药物治疗、矫形器治疗、神经阻滞等。本文就常用的治疗痉挛的方法综述如下。

1 物理治疗

（1）运动疗法

国内外多数学者认为脑卒中后肌痉挛首先应选择以运动疗法为主的物理治疗。以Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术等易化技术为主的运动疗法一直是康复医学治疗偏瘫痉挛的主要方法，也是最基础、使用最广泛的方法。

其内容包括：①抗痉挛体位的摆放：包括病人在床上、轮椅、椅子上都要保持正确的体位；

②被动关节活动度的训练：患侧肢体全范围的被动关节活动，每天2次。上述2种方法是处理痉挛的基本方法，可有效地防止由于肌张力升高和肌肉活动不平衡而发生的肌肉短缩和关节囊挛缩。

③被动牵张训练：被动的、缓慢的长时间牵拉痉挛的肌群，可激化出对痉挛的抑制作用。

④手法按摩及空气压力治疗机治疗:手法由远端向近端按摩瘫痪肢体或用空气压力机治疗，可以促进静脉回流，降低肌张力，消除运动后的疲劳。

⑤站立训练：可在电动起立床、站立架或平衡杠内进行站立训练，站立时患侧下肢可踩斜板，牵拉小腿三头肌群。每日训练2次，每次30～60 min。

（2）其他物理治疗方法

①冷疗法：包括冷水浴、冰袋、冰块等。作用机制是抑制肌梭的活动，降低神经传导及传导速度，增加软组织及关节的黏弹性。开始肢体运动前，可以先进行冷疗，让病人痉挛肌肉放松和缓解肌肉疼痛。

②其他疗法：支具、夹板治疗，电刺激、肌电生物反馈技术、针灸等。

2、药物疗法

多数学者认为口服抗痉挛药物适用于全身多部位的肌肉痉挛，如果受累肌群较多，局部治疗效果不佳时，可以考虑应用抗痉挛药物。以往治疗脑损伤后痉挛的最常用药物为地西泮、丹曲林和巴氯酚。最近，替扎尼定、妙纳也被用于脑卒中后痉挛的治疗。

巴氯酚是突触前抑制性媒介物γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，主要与 GABA受体结合，干扰兴奋性氨基酸，如天门冬氨酸、谷氨酸的释放，抑制脊髓单突触和多突触反射的传导，或通过神经元内的钾外流而产生超极化作用，使锥体束受损后骨骼肌痉挛得到缓解。

国内外的许多研究证实，巴氯酚能改善偏瘫后肌痉挛，促进运动功能的恢复。开始剂量每次5 mg，每日3次，每隔1周增加5 mg，直至痉挛缓解为止，最大剂量每天120 mg。副作用有恶心、嗜睡、头晕、呕吐及诱发癫痫等。替扎尼定是咪唑类衍生物，它在脊髓或脊髓上水平拮抗α2肾上腺素受体的活性，抑制脊髓中间神经元突触前膜释放兴奋性氨基酸，从而降低脊髓运动神经元的紧张性。

妙纳主要成分是盐酸乙哌立松，作用机制是阻滞肌梭传入神经纤维的活性，同时作用于γ运动神经元，降低肌梭的敏感性，而使骨骼肌松弛。地西泮为一种长效的苯二氮类药物，最初此药被用来治疗焦虑，其通过增加神经递质GABA的抑制性作用起到治疗作用。在偏瘫痉挛治疗中，地西泮的效果经常被其副作用所掩盖。

3、手术治疗

（1）FSPR手术，即功能性选择性脊神经后根部分离断术。

我们发现，在脊神经后根部分切断后，患者肌力会出现不同程度的下降，由于生长发育的原因，偏瘫患儿FSPR术后神经肌肉的替代作用要优于成人痉挛性瘫痪患者，所以在同等痉挛条件下，成人脊神经后根切断的比例应该小于儿童，从而能够保留足够的有益于维持运动的增高的肌张力。成人痉挛瘫患者根据经验切断比例一般不要超过50%。对于四肢瘫或偏瘫的患者，手术顺序一般采取先下后上，首先改善行走功能，其次提高上肢的活动能力。两次手术的间隔时间为6个月左右。

另外，成人痉挛性瘫痪行FSPR术，由于各节段神经根间隔较远，切除椎板的范围往往较大，另外老年人合并椎间盘突出，椎管狭窄或神经根管狭窄的情况较多，彻底减压后腰椎稳定性遭到破坏，可采取内固定的方法维持脊柱的稳定。在颈椎往往更是破坏范围较大，可采取椎板单开门术式，开门侧选择偏瘫侧或症状重的一侧，切开硬膜也偏向一侧，有利于暴露神经根，并且方便硬膜修复。

治疗成人中风后痉挛性瘫痪与小儿偏瘫一样，FSPR只是治疗的开始，降低肌张力，为以后的康复训练创造了条件，系统而坚持不懈的康复训练是改善运动功能的关键。三分手术七分练，手术加科学的康复训练，配合电刺激、针灸、按摩等物理治疗，才能确保达到解除痉挛，恢复运动功能的治疗目的。

当然，手术适应症的选择也很重要，并非所有的中风后遗症患者都适合FSPR手术，对于肌无力，没有自主活动，关节严重畸形及合并严重心肺肾等疾病的患者是不适合的。年龄并非绝对禁忌。根据我们的经验，手术适应症为：

①脑血管意外后伴肢体痉挛，肌张力在3级以上，四肢可自主运动，有一定活动能力。

②病情稳定在半年以上，无其他重大疾病，可耐受手术。

③无意识及智力障碍，且无关节骨性强直，术后能主动配合康复训练。

④强直性痉挛，肢体僵硬，关节伸屈活动极度困难，合并坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮，为改善护理及家属强烈要求手术者。

（2）CPS手术，即颈动脉外膜剥脱术

我们知道，人类的大脑是人体对缺血缺氧最敏感的组织，脑功能的正常发挥主要取决于脑微循环的灌注情况。颈内、外动脉是由交感神经的节后纤维所支配，交感神经网位于颈动脉的外膜疏松结缔组织内。而缺血性中风的临床表现为半身瘫痪、半身感觉缺失、失语、视觉失常等。也就是说后者系脑组织局部缺血缺氧，导致微循环障碍，以及病变组织缺少与正常脑组织一样的使用性锻炼，出现废用性萎缩所致。

目前临床上所运用的颈总动脉四周交感神经网剥脱切除术（即CPS手术，全称是 cervical perivascular sympathectomy）治疗偏瘫时，对交感神经进行切除后，血管扩张，血流量增加，脑组织微循环缺血状态改善，并促进侧支循环的建立，使处于临界状态的脑细胞功能得以恢复，达到治疗的目的。

颈动脉外膜剥脱术治疗偏瘫过程中，患者脑血流图检查结果显示：手术侧动脉扩张，血流量增加。脑供血改善后，大脑皮层兴奋性提高，皮层功能改善，从而使症状缓解，脑血流波幅明显改善，也充分证实了这一点。

颈总动脉是以内弹力层为主的大血管，四周网状外膜层疏松薄弱，轻易剥离，只要熟悉解剖，操作仔细，一般不会剥破及损伤四周组织，也不致影响血管壁的稳固性。脑细胞营养药物对缺血缺氧性脑病的治疗作用已众所周知，偏瘫病人手术前后再配合使用这些药物，必然会起到积极作用，使疗效更加可靠。

大脑血供主要来自颈内动脉和椎动脉，颈内动脉来自颈总动脉。而大脑中动脉是颈内动脉的最粗分支，供给人脑半球的血量最多，也最易发生循环障碍。理论上讲，切除颈内动脉交感神经网更符合解剖要求，但颈内动脉位置较深，手术有一定的危险，而颈总动脉位置较浅，手术轻易显露，操作简单，是切实可行的。

只要术中注重牵拉和按压的力度，减少对喉返神经以及颈动脉球、颈动脉窦感受器的刺激，并发症是可以避免的，从另一方面来说，这对主刀医生的技术要求也颇高，并非每个外科医生能都完成颈动脉外膜剥脱术的。另外，需要注意的一点是，只有30岁以下的患者才适合接受CPS手术。

（3）SPN手术，即周围神经缩窄术。

近年来，我们尝试运用选择性周围神经缩窄术来治疗脑瘫引发的四肢痉挛性瘫痪，经过数年的观察，效果很好。选择性周围神经缩窄术按日本学者的习惯称为选择性显微缩小术，其前身是周围神经切断术。

SPN术是根据术前检查与查体，选择闭孔神经、胫神经、股神经、正中神经、肌皮神经等周围神经，在先进的电生理监测技术和显微镜的帮助下，在患者四肢上打开2-5 公分的小切口，去除有害的肌肉痉挛，解除肢体的痉挛状态，同时保存原有的肌肉力量。

SPN手术就是选择性地切断含有较多传入神经纤维的肌支小束，从而在降低了肌张力、减少了髌踝阵挛和反射亢进的同时，又避免了肌肉完全失神经支配而肌力丧失。当然，因为手术本人身的种种局限必一，目前这种手术还是只能作为一种补充术式运用在临床上，并不能作为主要手术开展。

（4）A型肉毒毒素注射

肉毒毒素是由肉毒梭菌产生的细胞外毒素，是一种嗜神经毒素。根据毒性和抗原性的不同，分为A～G共7型，其中A型因毒力强，稳定，易于生产、提纯和精制，而被最早应用于实验研究和临床。肉毒毒素选择性作用于外周胆碱能神经末梢，减低肌张力,缓解痉挛。1989年被首次证实了其在脑损伤后肢体痉挛的治疗中的有效性和安全性。随后的一些开放式及随机对照研究调查了A型肉毒素对脑卒中后痉挛的治疗效果。

多数研究证明，A型肉毒素对脑卒中后上肢痉挛的治疗有效，只有少数作者认为对上肢功能有显著改善。BHAKTA等研究了17例脑卒中后严重上肢痉挛的病人，证明肉毒毒素治疗是安全且有效的，既可以降低痉挛又可以同时减少残疾。HESSE等对有痉挛性足下垂的脑卒中病人比目鱼肌、腓肠肌、胫后肌注射肉毒毒素，前后进行踝痉挛程度、步行能力的评价，结果证实了肉毒毒素治疗下肢痉挛的安全和有效性。

最后还是要强调一点，我们对于偏瘫患者的治疗必须牢记“无康复不手术”的原则， 无论是术前还是术后，康复训练都是很重要的，切不可疏忽。