左侧椎动脉动静脉瘘介入拴塞治疗一例并文献检索

病例介绍：

患者沈×，男性，10岁。2岁时因活动后乏力、易感冒而就诊，查体发现胸骨左缘第二肋间连续、吹风样杂音，P₂>A₂ ，诊断为先天性心脏病：动脉导管未闭。发现至今，曾无明显诱因晕倒一次，意识丧失，数秒后恢复。2006年9月份到我院就诊，查体：T 36.9℃ P 82次/分生长发育无迟缓，左侧颈部触及搏动性包块，无压痛。心前区可闻及连续、吹风样杂音。左侧锁骨上窝杂音最明显。双侧呼吸音清晰，无干湿性啰音。ECG:窦性心率，正常心电图。 X-ray:双侧肺纹理增粗，肋膈角锐，符合肺淤血表现。DSA:左侧锁骨下动脉及左侧椎动脉起始部迂曲、增宽，椎动脉直径在C5水平恢复正常。在C6水平可见异常静脉显影，回流至奇静脉。奇静脉迂曲成团，明显扩张（见图1），并可见无名静脉引流至上腔静脉。胸主动脉和心室造影未见异常。诊断为：左侧椎动脉动静脉瘘。考虑到椎动脉及锁骨下动脉起始部均有异常扩张，且血管迂曲、不规则，不宜行覆膜支架。遂采取介入栓塞的方法:用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6 F 血管鞘，首先行对侧椎动脉造影，显示侧支丰富，可代偿至左侧（见图2）。在超滑导丝引导下，将H1导管放置左侧椎动脉起始部后，用微弹簧圈(Cook)栓塞椎动脉，防止“盗血”。再应用植绒弹簧圈(Cook,5mm)栓塞瘘口，结果弹簧圈脱落至椎动脉起始部，观察10分钟，未见移位，又植入5枚后，造影见椎动脉及瘘口处血供明显减少，注入6ml凝胶海绵颗粒后，观察20分钟。造影见瘘口完全消失（见图3），左侧锁骨下动脉及甲状颈干无异常侧支。术后颈部及心前区杂音消失，出现栓塞后综合症，对症治疗后好转。无头痛、意识障碍、肢体活动障碍。术后一周出院。

讨论：

椎动脉动静脉瘘（Vertebral arteriovenous fistula VAVF）是椎动脉及其分支与邻近的静脉（如椎静脉、颈静脉，本例是奇静脉）形成了异常连接，在临床上常伴有假性动脉瘤形成。由于椎动脉的位置及结构特殊，临床上较少见，诊断与治疗也存在困难，本例患者就出现了误诊。在临床，通常将之分为原发性和继发性两种，前者是在循环系统发育时血管基干形成期的发育异常所致[1]，病例较少见；后者通常是由颈部的锐器伤、火器伤及医源性损伤导致，查阅国内资料[2~5]，报道病例均为后者。国外文献中，只有Beanjeux在1992年统计了45例椎动脉动静脉瘘的患者资料：原发性59%，继发性 41%。发生在C1-C2 46%,C2-C5 11%,C5以下 44%，与国内潘力[6]的VAVF 多发生在椎动脉的第三段的结论较为吻合。本例患者发病在第一段。

对于VAVF患者的治疗。二十世纪九十年代以前多采取手术的方法：结扎瘘口的近、远端血管，切除病灶。手术的创伤大、风险高，由于术中粘连及出血许多病例治疗不彻底。而目前较为一致的看法是：单纯结扎主干营养血管和动静脉瘘支的手术不再提倡[7]，取而代之的是创伤小、恢复快的介入治疗手段。

1989年Freitag首次报道了针对椎动脉为横断型损伤或者初次治疗只栓塞或结扎了病变近侧椎动脉的患者的“跨越技术”（crossver technique）,具体方法是：利用瘘口“盗血”的血流冲击，通过健侧椎动脉入路，把可脱性球囊或微弹簧圈经健侧椎动脉送入，使其通过两椎动脉与基底动脉的联合处，随盗血逆流向下进入患侧椎动脉瘘口与假性动脉瘤的远心端，并送至小脑后下动脉起始部以上，栓塞假性动脉瘤与椎动静脉瘘口。

Surber[8]应用自膨式覆膜支架治疗了手术后复发的VAVF患者，取得很好的效果。对于介入材料的选择，国内外的资料表明主要有：可脱式球囊、弹簧圈、凝胶海绵、PVA（聚乙烯颗粒）等。可脱式球囊可选择性的堵塞瘘口，并且可以根据囊内液体的多少来控制球囊的大小，对于创伤性、横断性VAVF患者有很大的优势，与弹簧圈相比，它能降低异位栓塞的几率，使手术相对安全。