老年股骨颈骨折治疗——内固定与人工关节

2005年，国际著名医学期刊《骨与关节外科学杂志》(JBJS)发表一项国际调查^[1]，揭示了当时北美骨科医生针对老年移位股骨颈骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的治疗选择。该调查发现，被调查的医生就患者年龄与内固定/关节置换间的关系达成一致意见，为年龄＜60岁的移位股骨颈骨折患者选择内固定治疗，为＞80岁患者选择人工关节置换术治疗；平行空心钉（Multiple screws）为内固定治疗中最广泛的选择，单极半髋关节置换术则为人工关节治疗中最广泛的选择；在手术技术难度方面，人工全髋关节置换术被认为难度最高，相对简单的是滑动加压系统内固定和单极半髋关节置换术；在手术失败翻修难度方面，全髋关节置换翻修术仍被认为是最困难的，相对简单的是空心钉内固定和半髋关节置换翻修术。大多数医生认为，在手术时间、失血量、感染率方面，内固定手术优于人工关节置换术；在功能和疼痛方面，人工关节置换术被认为优于内固定术。此外，关于手术入路方式、内固定类型、人工关节类型等诸多方面的意见分歧较大。更早的研究^[2]显示，针对伤前活动能力良好患者，医生所选择治疗方法中双极半髋占41％，内固定占37％，单极半髋占32％，全髋占16％，采用骨水泥固定占74％；针对活动能力不佳患者，选择的治疗方法中单极半髋占94％，双极半髋占8％，内固定占1％，采用骨水泥固定占46％。时至今日，关于内固定与人工关节方面又有哪些最新研究进展呢？本文试图作一回顾综述。

1 内固定与人工关节

患者年龄是影响治疗选择的最重要因素之一。年轻的股骨颈骨折患者基础疾病较轻微，骨质良好，往往要求较好的功能恢复。对这类患者，有报道认为应尽量在确诊8 h内施行骨折复位内固定，以尽量降低股骨头坏死发生率^[3,4]。目前临床上对股骨颈骨折年轻患者仍主要选择骨折复位内固定治疗，对老年患者则往往需要在复位内固定和人工关节置换术之间进行权衡。

老年患者骨质较差，研究发现老年骨质疏松性股骨颈骨折患者接受内固定治疗的不愈合率超过30％^[5]。即使骨折愈合良好，也并不意味着有良好的功能恢复：有大约66％病例愈合后肢体短缩，39％病例愈合后颈干角内翻，而下肢短缩超过5 mm即伴随有髋关节功能受损^[6,7]。即使内固定术后疼痛和功能情况与关节置换相似^[8]，而到第13年内固定失败被迫翻修率为33%，而半髋置换和全髋置换术翻修率分别为24%和6.75% ^[9]，翻修率方面内固定术差于关节置换术^[8,10,11]。虽然全髋关节置换术初始费用较高，但考虑到内固定术的二次手术花费和较差的髋关节功能恢复，长期来看全髋关节置换术的性价比高于复位内固定术^[10]。

老年股骨颈骨折患者经人工关节置换术可能获得更好的髋关节功能和更少的并发症，与复位内固定术相比1年内死亡率无差异，或略有升高^[8,10,12]。人工关节置换术伴随更高的感染风险、出血量和延长手术时间^[8]。因此，目前对Garden I型股骨颈骨折和Garden III IV型65岁以下的病人多给予复位内固定治疗，对年龄大于80岁的Garden III IV型多选择关节置换术^[1]。对于Garden III IV型65~80岁之间的病人究竟选择复位内固定还是关节置换，还需要结合骨折部位发生在头下、还是颈部或者基底部等因素综合考虑，病人的身体状况、原有疾病也都影响手术方式的选择。关于内固定与人工关节置换术之间选择的新证据，未来将会有一些大样本多中心随机对照临床试验研究报道，例如“髋部骨折优选全髋关节置换术还是股骨头置换术研究(HEALTH)”、“髋部骨折治疗内固定植入物选择研究(FAITH)”。

2 内固定选择

理想的内固定植入物应提供断端加压，抵抗移位和旋转稳定性，可供选择的有多枚加压螺钉(CS)、滑动髋螺钉和侧板(SHS-P)、股骨近端锁定板(LPFP)等。CS和SHS-P能允许断端沿内固定的纵轴滑动，将体重转化为断端的加压；LPFP则是将骨折端坚强固定。

CS技术为目前应用最广泛的内固定技术，优点是可提供断端加压并抵抗旋转，创伤小，保护残留血供，且失败后行二次补救手术方便；缺点是手术操作中螺钉易穿出股骨头，常发生退钉导致骨折不愈合，以及可能导致下肢短缩^[13]。该技术要求3枚螺钉间平行呈倒品字形，后方和下方钉应贴近皮质骨3 mm以内^[14]。有报道^[15]认为，CS技术更适合用于Pauwel Ⅰ型骨折，断端以压力为主，螺钉能轻易与断面呈直角置入；而对Pauwel Ⅲ型骨折，断端以剪切力为主，此时采用SHS-P等内固定系统固定的不愈合发生率明显低于CS技术(8％对19％)。

SHS-P及其他类似内固定系统均归为“固定角度的内固定(the fixed-angle implant)”。如前所述，Pauwel Ⅲ型骨折更适合采用SHS-P ^[13,15]。SHS-P可能比CS更少需要二次翻修术^[16]。短期随访结果显示，与CS相比SHS-P能获得更高的愈合率、更低的翻修率，但是股骨头坏死率似有升高趋势^{[20, 21]}。SHS-P的缺点在于抗旋转能力不佳、对血供破坏以及下肢短缩^[17]。

LPFP与以上2种内固定技术不同，它不提供动态加压，而是将断端坚强固定。有生物力学实验研究^[18,19]发现，LPFP与CS及固定角度内固定相比，能承受更大的应力，包括压应力和旋转力。然而也有报道^[22]认为，LPFP虽然能较好地维持固定复位，但可能是由于过于明显的应力遮挡阻碍断端微动，有较高的内固定断裂和转子下骨折风险，且髋关节功能评分不佳。

总的来看，CS技术仍是治疗老年股骨颈骨折最经典、应用最广泛的技术；SHS及其他固定角度内固定技术可能在某些情况下优于CS技术，但目前仍需进一步研究；LPFP应用于老年股骨颈骨折，目前仍缺乏强有力的临床证据。

3 人工关节

人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的并发症主要有感染、假体脱位、假体周围骨折、髋臼磨损、无菌性松动等。根据瑞典国家髋关节置换注册中心(SHAR)数据库资料^[23]，2005～2010年间半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的随访18个月再手术率为3.8％，翻修术率为3.0％，其中假体脱位1.68％，感染1.18％，假体周围骨折0.56％，髋臼磨损0.18％，疼痛0.07％，无菌性松动0.04％，其他并发症0.09％。再手术的危险因素有男性、局部手术史(内固定失败后二期行人工关节置换术)、＜85岁、非骨水泥固定、双极假体；假体脱位的危险因素有局部手术史、＜75岁、双极假体，而骨水泥抛光假体和前路手术能显著降低脱位风险；感染的危险因素有局部手术史、＜75岁、双极假体；术后1年死亡的危险因素有男性、认知障碍，而＜85岁、美国麻醉医师协会(ASA)评分低则显著降低术后1年死亡风险。

根据英国国家人工关节置换注册中心(NJR)数据库资料^[24]，2003～2010年间共有4323例活动能力较好的老年股骨颈骨折患者接受全髋关节置换术，其中骨水泥型假体42.4％，非骨水泥型假体28.9％，混合型假体26.2％；28 mm股骨头49.5％，30 mm或32 mm股骨头19.1％，＞36 mm股骨头22％；金属-聚乙烯假体73％，陶瓷-聚乙烯假体8.4％，陶瓷-陶瓷假体8％，金属-金属假体10.7％；前入路手术52.6％，后入路手术44％。5年翻修率为3.25％，翻修原因依次为脱位30％，感染16％，无菌性松动11％，假体周围骨折8％。假体5年生存率在骨水泥型假体接近98％，在非骨水泥型假体接近95％。翻修的危险因素有非骨水泥型假体、＜75岁、非金属-聚乙烯假体，而负重面大小和股骨头直径并非翻修的危险因素。术后90 d死亡率为3.2％。90 d死亡的危险因素包括较高的ASA评分、男性、＞75岁、金属-聚乙烯假体、后入路手术。以上资料表明，全髋关节置换术是年龄＜75岁且ASA评分低的股骨颈骨折患者的良好选择；股骨柄假体采用骨水泥固定并不影响围手术期死亡率，却能降低中期假体生存率。

澳大利亚骨科协会-国家人工关节置换注册中心的数据库资料^[25]显示，人工关节置换术9年翻修率在双极半髋假体为4.3％，而在单极半髋为7.7％，全髋为8％。单极半髋假体失败原因中假体松动占50.6％，骨折占17.3％，脱位占10.4％，感染占9.3％，疼痛占6.9％，软骨磨损占3％；双极半髋假体失败原因中假体松动占23.5％，骨折占22.1％，脱位占17.4％，感染占18.8％，疼痛占8.7％%，软骨磨损占4.7％。

意大利国家人工关节置换注册中心的数据^[25]显示，人工关节置换术后9年翻修率在半髋为3％，全髋为7％。半髋假体失败原因中假体松动占16.7％，骨折占5.3％，脱位占42.7％，感染占7.62％，软骨磨损占17.5％。

来自美国两所医院的小样本数据^[26,27]显示，一篇报道中接受全髋关节置换术患者平均年龄78岁，平均随访15.8个月，总死亡率为58％，总翻修率为1.3％，原因分别为感染和髋臼磨损；另一篇报道中接受半髋关节置换术患者总并发症发生率为16.1％(其中大部分为假体脱位)，术后2年死亡率为8.1％，而较小的头颈比为假体脱位的危险因素。

4 半髋关节假体与全髋关节假体

许多研究^[1,9,28-30]证实，半髋关节假体在手术时间、出血量、脱位方面优于全髋关节假体，然而在翻修率、局部疼痛、髋关节功能、患者总体健康水平、1年死亡率方面却差于全髋关节假体。两者在其他方面没有差异。甚至有研究^[31]报道认为，采用全髋关节置换术治疗无局部手术史的股骨颈骨折患者的20年假体生存率达到84％。尽管全髋关节置换术后假体脱位发生率似乎高于半髋关节置换术，但全髋假体脱位大多可通过非手术治疗得到复位，而双极半髋假体相当一部分需通过二次手术复位。值得注意的是，关于该问题的一项随机对照临床试验研究^[32]发现，骨水泥型全髋关节假体与骨水泥型双极半髋关节假体相比，在出血量、手术时间方面略差，术后髋关节功能却改善更明显，两者间在其他各种并发症和死亡率方面无明显差别，因此骨水泥型双极半髋假体可能并不明显差于全髋假体^[33]；非骨水泥型半髋关节假体在局部疼痛方面差于全髋关节假体，因此并无确凿证据证实全髋关节假体和半髋关节假体间的这些差异是否来自骨水泥使用。然而，也有研究^[25]认为，全髋关节假体比半髋关节假体带来更高的翻修率，并推荐对年龄＞75岁的股骨颈骨折患者采用前入路半髋关节置换术。通过总结不同研究^[10,12,34]报道提示，对年龄在70～80岁、活动能力和精神状态较好、总体健康的股骨颈骨折患者，应给予全髋关节置换术治疗，而对80岁以上、活动能力或精神状态欠佳的患者则给予半髋关节置换术治疗。

5 骨水泥型假体与非骨水泥型假体

需要指出的是，目前所有关于骨水泥型与非骨水泥型假体固定的对比研究采用的均为半髋关节假体，包括双极和单极假体。非骨水泥型假体固定有较高的并发症发生率，包括假体周围骨折、大腿痛、假体下沉和二次翻修术，且术后髋关节功能恢复差于骨水泥型假体固定；尽管有报道骨水泥微粒会明显导致肺梗阻和血氧含量下降^[35]，但在死亡率方面，两者间无差异；非骨水泥型假体固定手术时间短、出血量少^{[11,23,30,33,36-44]}。也有研究^[45-47]报道认为，非骨水泥型半髋关节置换术后总体并发症率与局部疼痛率接近。总的来说，就半髋关节假体而言，骨水泥型明显优于非骨水泥型。

6 半髋单极假体与双极假体

目前对老年股骨颈骨折患者施行半髋关节置换术多采用双极假体，调查表明有近90％患者可通过双极半髋关节置换术获得与伤前类似的髋关节功能和生活水平^[48,49]。双极假体置换和单极假体置换比较研究^[36,50-56]发现，单极假体在术后脱位、再手术率方面与双极假体无差异，同时性别、年龄、术者经验也不是其危险因素；双极假体有较低的髋臼磨损率；有局部手术史的骨折患者半髋关节置换术后脱位和二次手术风险均升高；两者在假体松动、深部感染、翻修率、深静脉血栓形成、死亡率方面无差异；双极假体置换术后髋关节功能改善可能好于单极假体，但尚存争议。但也有研究^[57]报道认为，双极假体置换的脱位风险低于单极假体置换，双极假体置换术翻修率明显低于单极假体^[25,51,52]，5年生存率方面双极假体好于单极假体(62.9％对40.0％)^[58]，尤其在年龄＜75岁患者，这种差异更加显著。双极假体置换术髋臼磨损情况好于单极假体，但有较高的假体脱位、感染、假体周围骨折、翻修风险^[24]。综合上述研究证据，双极半髋假体与单极假体相比，可能并不存在明显优势，未来需要进行更深入的研究；即使在髋关节功能、髋臼磨损等方面真的有些许优势，其成本效益情况也需要考量，而目前尚无关于双极假体置换与单极假体置换成本效益比较的研究证据。

小结

综述上述资料，我们认为对于年龄小于65岁、活动能力良好且无骨质疏松关节炎等疾病的病人，以及骨折无明显移位的病人，应优先考虑复位内固定治疗，参照骨折情况选择具体内固定，压缩明显而无显著成角的股骨颈骨折可能应采用空心钉固定，而成角明显者应选择SHS系统；而对于年龄大于80岁、活动能力较差有骨质疏松关节炎疾病的病人应考虑骨水泥型半髋假体，单极双极的选择可根据病人活动能力和经济条件；对于65-80岁之间、头下型骨折移位明显、活动能力、经济条件良好的病人，可考虑给予全髋置换。总之，要获得良好疗效，需要根据病人的具体情况，包括全身情况、年龄、并存疾病、生活能力、局部骨折类型、骨质情况等各种因素，选择最合适病人的治疗方式，并且如果需要手术，必须要具备良好的手术条件、过硬的手术技术、以及全面的围手术期处理等，才能获得良好疗效，而不是仅仅做个手术。