上海交通大学医学院附属仁济医院 麻醉科 主任

王祥瑞：术后疼痛治疗的新进展

ADVANCES IN POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT

关键字：舒适化疼痛2013-07-02 11:25

术后疼痛，是机体对疾病本身及手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应。国际疼痛研究协会（IASP）的疼痛定义为：“一种不愉快的感觉或情绪体验，和急性或潜在的组织损伤、或可以如此描述的损伤相关联。”术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一，对于某些患者来说，术后疼痛可能是他们一生中经历的最严重的疼痛。

完善的术后镇痛（post-operative analgesia）能够有效地提高围术期患者的生活质量，从而减少手术的并发症和死亡率。因此，术后镇痛是舒适化医疗的重要组成部分，临床医师有必要重视术后镇痛，并努力提高临床镇痛治疗的相关水平。

一、术后疼痛对患者的影响

术后疼痛主要是由手术部位感觉器受到损害而引起的，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。这种疼痛会引起自主神经活动异常，不仅会造成心动过速、血压升高、心律失常，从而增加心血管意外的发生；而且会导致术后恶心呕吐、谵妄躁动发生率增加。术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为难以治疗的慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。

良好的镇痛不仅能减轻患者手术后的痛苦，而且有助于防止麻醉恢复期并发症的发生率。大量研究表明：术后疼痛引起的病理生理改变，其结果对患者术后恢复产生众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。

伦理学家Lisson曾经说过：“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂”。1999年，美国健康管理机构（AVHA）正式提出，将疼痛列为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命体征”。

自此以来，国际疼痛学会将每年的10月11日定为世界镇痛日，把免除疼痛作为患者的基本权利，目前已经在美国、新加坡、澳大利亚等国家实施。

二、影响术后疼痛的因素

手术后疼痛是必然存在的，许多因素影响其发生率和严重程度（见表1）。

1. 患者因素

年龄是一个重要因素，低年龄和高年龄比中年龄者疼痛反而轻。术前有神经质体质倾向者，和恐惧疼痛一样，可使术后疼痛反应增加。

患者对于术后疼痛的认知不同，术后的情绪和行为反应不同。术前医护人员恰如其分地介绍术后的疼痛情况，使患者对疼痛有正确的认识，做好思想上的准备。术前教育可加强患者的预测性，对于术后疼痛的治疗非常重要。

2. 手术因素

术后疼痛的程度与手术损伤范围、切口大小、手术时间等呈正相关关系，与手术部位亦有关。

胸腹部手术术后疼痛最为剧烈，肛门直肠手术其次，这些部位的疼痛与肌肉痉挛有关，而头、颈、四肢和体表手术后疼痛往往相对较轻。上腹部腹腔内手术的切口一般较大，手术操作涉及范围广，部位较深，加之深呼吸和咳嗽动作均牵涉腹肌活动，手术后疼痛剧烈。胸腔内手术，因切口较长，又撑开肋间隙或切断肋骨，胸壁创伤大，手术部位临近横隔，正常呼吸运动胸廓与膈肌参与，术后伤口稍有疼痛就很易察觉。

3. 麻醉因素

术前单独给予东莨菪碱和巴比妥类等药物是导致术后疼痛反应严重的因素之一。

由于丙泊酚、瑞芬太尼等短效麻醉药物在停药后患者能够清醒迅速，体内无蓄积，因此广泛应用于临床麻醉。但其超短效的药理特性，决定其停药后极短时间内由无痛转为剧痛，对生理干扰强烈，全麻苏醒期躁动是其临床表现之一。

阿片类药物在发挥镇痛作用的同时会引起痛觉过敏（对伤害性刺激的敏感性增强）和感觉异常（对非伤害性刺激的伤害性反应）。这种反应被认为可能与阿片类药物的快速耐受有关。手术后继发性痛觉过敏会增加疼痛的发生及其严重程度，并导致术后烦躁不安，为麻醉和手术后恢复带来困难，而且还有增加阿片类镇痛药物用量的可能。

4. 其他

术后引流管也是引起和加剧疼痛的因素，另外导尿管、鼻饲管等会引起患者的不适，从而增强术后疼痛感觉。

三、术后疼痛的评估

疼痛评估是疼痛治疗的第一步，准确且及时的疼痛评估可以给临床治疗提供必要的指导和帮助，是疼痛治疗必不可少的一步。疼痛评估的方法主要有三种，包括自述评估法、生理评估法和行为评估法。自述评估法是临床工作中疼痛评估的金标准和首选方法，但是手术患者的年龄可能从完全不能配合的婴幼儿到认知功能受损的老年人，无法配合术后疼痛的评估。因此，疼痛的评估除了根据患者的主诉，还要加强对患者生理和行为学表现的观察，即采用自我评估与生理行为评估相结合的临床评估方法对患者术后疼痛的程度进行测定。

1. 自述评估法

患者的主诉是评估患者是否存在疼痛及疼痛程度的唯一可靠方法，医务人员应避免以自己的主观设想代替患者主诉作为评估患者疼痛程度的依据。此外，由于疼痛知识的局限性，患者常忍受疼痛，应加强对患者疼痛感受的主动询问。

自我评估常采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0分为完全无痛、安静；3～4分为轻度疼痛，5～7分为中度疼痛，8～10分则为重度疼痛（图1）。VAS方法用于7岁以上，能够正确表达自己感受和身体状况的患者。

2. 生理和行为评估法

对无法用语言表达疼痛的患者，应注意观察患者的面部表情、眼神、头部及四肢活动等体态言语方式，了解患者的疼痛情况（表2）。

对于这类患者可以采用Wong-Baker面部表情量表（图2）来评定疼痛程度，该量表由六张从微笑或幸福直至流泪的不同面部表情图组成，适用于儿童（3～6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。

四、术后疼痛的处理

术前即应有整套的镇痛预案（proactive preoperative plan），包括以下六点：加强术前评估，预测术后疼痛的程度；充分进行医患沟通，向患者和家属讲解术后疼痛和镇痛的知识；在围术期贯彻超前镇痛和多模式镇痛理念；术后评估生命体征，正确选择镇痛方法，使VAS＜3；镇痛不足时应再次评估和调整镇痛方法；防治与镇痛有关的不良反应，包括消化道出血、外科手术部位的出血、NSAIDs引起的肾脏损伤、呼吸抑制、恶心呕吐、过度镇静、尿潴留、皮肤瘙痒等症状。

1. 常用药物

（1）阿片类镇痛药物（静脉或硬膜外）是术后止痛的主要手段，其并发症包括呼吸抑制、皮肤搔痒、恶心呕吐、尿潴留等；（2）非甾体类抗炎药（NSAIDs）可以作为阿片类药物的有效补充，可能发生的毒性反应包括抑制血小板聚集和肾毒性。选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂可减少对血小板功能的影响和胃肠道并发症。

2. 给药途径

（1）全身给药

①口服：一般认为对手术中度和重度疼痛的治疗不宜采用口服给药。②肌注：与口服给药相比，肌注具有起效快、易出现峰值作用，但药物剂型和注射局部血流量会影响药物的吸收，且在不同患者之间应用同样药物，其血药浓度差异很大。目前仍是我国围术期镇痛的主要给药途径之一。常用的药物有哌替啶、曲马多等。③静注：静注麻醉性和非麻醉性镇痛药比肌注能够更快地达到镇痛的有效血药浓度，即起效时间短。对于术后患者已有静脉通路，应用较为方便、迅速。单次静脉应用时血药浓度达峰值后迅速下降，因而作用持续时间相对较短，要求反复给药。以静脉连续滴注的方法较好。

（2）局部给药

①椎管内给药：镇痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小，适用于头颈部以下区域性疼痛的治疗，特别适用于术后镇痛、产科镇痛及癌性镇痛。②外周神经周围给药：常用于颈丛、臂丛、股神经、腰丛或坐骨神经处，其优点是对全身影响较小。

3. 给药方案

（1）患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）是让患者自身参与疼痛管理的各种治疗方法的总称。准PCA即是患者感觉疼痛时按压启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量的药物。其特点是在医生设置的范围内，患者自己按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。它可以使用多种镇痛药物，经不同途径（包括静脉、硬膜外腔、外周神经等）给药治疗术后疼痛。患者自控镇痛的最大优点是能做到用药剂量个体化。

（2）超前镇痛（preemptive analgesia）的基本原则是：①减轻伤害性刺激的传入，主要方法是应用局麻药行神经阻滞、椎管内阻滞或实施微创手术；②降低外周敏感化，应阻断或减轻细胞炎症反应，主要是应用非甾体抗炎药物（NSAIDs） 、局麻药、有外周作用的阿片类药物；③降低中枢敏感，应使用作用于脊髓水平以上的药物，如中枢作用的阿片类药、α2-肾上腺素能受体激动药物、NMDA受体拮抗药物。

（3）多模式镇痛（multimodal analgesia）是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应。临床上常用于多模式镇痛的药物包括对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类。

4. 非特异性措施

疼痛控制的非特异性措施主要是避免激发或加剧患者疼痛，包括：（1）吸氧、保温措施；（2）创造安静的环境，避免强烈的光线、噪音、异味，保持病房适宜的温度和湿度；（3）加强对患者的安慰和安抚，转移患者对疼痛的注意力；（4）在患者咳嗽、深呼吸或移动体位时，尽量减少对切口部位的压力或牵拉作用以缓解疼痛。

五、术后疼痛控制的质量评估

术后疼痛程度应控制在怎样的水平，而这个水平既为患者所能接受，又不会影响其生理机能和术后康复的活动功能，这个问题直接关系到手术后疼痛的控制质量和患者的满意度，也越来越引起国内外业内人士的关注。应定期评价药物或治疗方法的疗效和副作用，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。

1990年美国AHCPR（全美保健机构评审联合委员会）和APS（急性疼痛服务机构）根据该评价模式推荐了8个指标：1. 患者的舒适度（疼痛强度）；2. 疼痛对机体功能的影响；3. 患者／家属的满意度；4. 疼痛评估的记录；5. 在特殊情况下疼痛措施的适用性和适用范围；6. 治疗疼痛措施的有效性；7. 药物副作用和疼痛并发症的发生率；8. 转运过程中（如病房与麻醉恢复室之间）的疼痛控制质量。大多数情况下都是从八种指标中选择指标作质量评价。目前国内研究使用比较多的评价指标主要有疼痛强度、患者满意度、对睡眠的影响、机体机能恢复情况以及住院天数等。

六、急性疼痛管理体系

术后镇痛在我国麻醉科近年来迅速普及，呈蓬勃发展之势。为了更好地提高镇痛质量，提高医护人员术后疼痛治疗的技术和理论水平，应建立必要的管理制度包括对专业人员进行培训。美国一些医院组成的急性疼痛服务机构（acute pain service，APS）可以对术后镇痛的各项工作进行全面地、系统的管理。

1. 急性疼痛管理的目标

（1）迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛；（2）控制药物不良反应；（3）达到最佳的躯体和心理功能；（4）最大限度地提高生活质量。

2. 人员组成

实践和研究表明，以麻醉医师为主导或在麻醉医师指导下的APS是确保疼痛治疗质量的管理模式。APS的组成人员包括麻醉医师、护理人员，也可请外科专业医师参与其中。

3. APS的任务

（1）培训麻醉医师及专业人员掌握有关镇痛的技术和理论；（2）实施和进行新的镇痛方法；（3）监测和处理镇痛治疗期间可能发生的副作用和合并症；（4）改善术后镇痛效果；（5）进行有关术后镇痛的临床研究；（6）指导患者正确使用PCA治疗泵。

4. 运作方式

（1）由麻醉医师于术前会诊时，决定适应对象并对患者和其家属进行有关PCA知识的宣讲。
（2）术后镇痛的适应症：①既往无镇痛药物过敏史者；②对PCA治疗能理解和配合，能自己按压PCA启动按钮者。
（3）治疗开始由麻醉医师或APS医师开具医嘱，包括：①术后镇痛方法；②药物处方；③PCA型号、类型、负荷量、维持速度、锁定时间、4 h药物总限量及停止治疗时间。
（4）建立治疗观察病历及记录表格，进行疼痛程度的监测，并予以评分，一般应从术后第一次给药开始，分别于4、8、12、24、48、72 h各评分一次。
（5）建立并认真填写疗效评价表格，最后由主管医师评估及小结。
（6）查房制度，APS专职人员或麻醉医师每日应查房二次，观察PCA效果、副作用及与之有关的问题，并予以调整，解决。
（7）配备健全的急救药物及器材，做到有备无患，用时快捷、有效。