日间手术的现状及进展

日间手术的现状及进展

一、日间手术的定义

传统手术模式，从入院到康复出院通常需要数天时间，随着医学的发展，病人对医疗质量要求不断提高，另外社会对于医疗成本控制的需求日益增加，近几十年来日间手术作为一种新兴的医疗模式受到越来越广泛的推崇，即手术病人当日入院手术、手术当日出院。根据2003年国际日间手术协会（International Association for Ambulatory Surgery, IAAS）的提议，日间手术（Ambulatory Surgery）定义为：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。

二、日间手术的发展历程

（一）国外发展历程

20世纪初，英国苏格兰格拉斯哥儿童医院小儿外科医师James Nichol提出：选择一定适应症的病人，可在1个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复（一般为数小时）并办理出院，病人可不在医院过夜，并于1909年在《英国医学杂志》率先报道了7000例经日间手术治疗成功的儿科病例。该研究认为这种日间手术模式，病人满意度与住院手术相似，此举开创日间手术先河。随后这一模式被欧美等国家广泛接受并推广。2003年，美国日间手术占所有外科手术的83.5%，在英国这一数字为62.5%，2006年，美国约有5300万人接受了日间手术治疗¹。

（二）国内发展历程

日间手术在我国以港澳、台湾地区开展最好。在香港，2003年日间手术占所有外科手术的比例为42.5%。2007年内地第一家日间手术中心在上海松江区中心医院建成，2012年四川华西医院的日间手术比例已占全院手术量的20%。但是严格地讲，内地真正的专业日间手术中心很少，主要在床位比较紧张的大医院，以各科的门诊手术室为基础发展而成，其中普通外科和儿科为开展最多的科室。

三、日间手术开展现状

目前，可开展日间手术的种类已超过1000种，涵盖了近60%的外科手术类型，包括疝修补术、乳腺切除重建术、腺样体切除术、关节置换术、白内障手术等，涉及普通外科、儿科、骨科、眼科、妇产科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分外科科室。

在国外，日间手术通常在综合医院机构、医院所在地的自备中心、独立的自备中心或设在医生办公室的日间手术中心进行开展。国内多以“分散收治、分散管理”、“统一收治、分散管理”或“统一收治、统一管理”三类方式开展。开展日间手术应具备一定的基础硬件条件，如接待室、术前评估室、管理办公室、术前术后病房区域、手术室、相关设备（如麻醉、复苏抢救设备等）和等候休息室等，另外，日间手术还要求有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作，也需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访，并保证24小时急救体制。

日间手术中心工作的一般流程为：（1）在门诊选择适宜日间手术的病人；（2）在门诊进行术前检查；（3）术前评估，包括：评估病人的一般状况和麻醉的适宜性和告知病人日间手术的注意事项等；（4）通知入院；（5）手术；（6）出院，包括：评估病人是否符合出院标准，确保病人及家属掌握术后的注意事项，并提供书面的注意事项指引、术后随访的安排；（7）术后支持：提供术后24小时的支持，保证随访电话畅通。

四、开展日间手术的规范性要求

日间手术围手术期手术死亡率约1/66500，具有较高地安全系数，且感染并发症的发生率明显低于住院病人。但日间手术的安全开展必须具备良好地设备条件、合格规范地日间手术团队及体制以保障医疗安全，并通过相应地规范性文件和临床路径以明确进行日间手术的种类、术前准备、手术后处理方式、离院标准等，从而避免了潜在的安全隐患。

（一）病人的选择

日间手术不同于传统手术模式，手术病人应严格筛查，以确保病人条件符合日间手术规范性要求，确保病人安全²。

适合日间手术程序的病人一般应符合以下条件：（1）身体状况按美国麻醉协会（ASA）标准选择I~II级病人，无明显心、肺疾病，但目前也有观点认为只要并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下，ASA III级病人亦可接受日间手术；（2）年龄一般应在65岁以内；（3）手术时间一般不超过3小时；（4）平诊的择期手术、腔镜手术或检查，估计术后不发生大出血、呼吸道梗阻及术后疼痛不剧烈等严重并发症的病人。

急诊手术是否适用日间手术模式，目前观点不一。有研究认为在拥有经过严格训练的急诊护理专家、麻醉师及手术师的前提下，可以考虑设置急诊日间手术单元，这一设置不影响治疗安全，且病人的舒适度更高³。

部分病人不适合日间手术，如：（1）入胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外；（2）术后居住环境差，伴不稳定型癫痫、严重精神病病人或依从性低的病人等；（3）独居的病人。

（二）术前准备

日间手术病人一般状况好，诊断明确，且多为择期手术，手术时间短，手术风险相对较小，术后并发症发生率较低，这容易使医护人员麻痹大意，忽视了术前准备的重要性，进而给病人带来生理及心理上的损害。因此，应做好充分的术前准备，以最大程度地降低术后并发症的发生率。

1、详细了解病人的既往病史

（1）针对高血压病人，术前必须了解其治疗措施及效果，不同药物会对麻醉产生不同的影响，如常用的利血平、可乐定可降低吸入药的最小肺泡气浓度、降低心率、抑制应激反应及体位性低血压，利尿药可能导致低钾血症及低血容量。目前认为除利尿药、单胺氧化酶抑制剂外，降压药物一般均应持续用到手术日晨，使血压控制在正常高值水平以下。

（2）糖尿病可增加病人在围手术期的心脏并发症、呼吸系统并发症及术后伤口感染率的发生风险，术前应密切监测，并使空腹血糖正常范围，且无酮症和酸中毒，术后也应定时监测。

(3)冠心病病人，应注意控制早搏，维持心率稳定，改善心脏功能。

2、了解病人既往手术史、用药史

既往有腹部手术史、腹腔粘连较重的病人是腹腔镜手术的禁忌证。一般认为术前用阿司匹林、潘生丁或华法林者，应至少停药7d，但目前并无明确的循证证据。

3、完善的术前检查

日间手术病人术前检查一般参考传统住院手术，包括三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性指标、心电图、胸片等，且各项化验检查均应在手术前1～3d完成，已逾7d者须重查⁴。胸外科手术或呼吸功能障碍者，应加做血气分析及肺功能检查。

目前对日间手术病人如何进行术前准备没有相应的指南，观点不一，且未形成基于循证医学证据的共识。2012年一项包括73596例择期疝修补手术病人数据的研究显示，检查与否或结果异常与否与术后并发症的发生率没有相关性⁵，而另一项研究则显示年龄、高血压、心律失常、冠心病、糖尿病是术后并发症的独立危险因子⁶。因此，对低风险的日间手术病人，术前检查不排除存在滥用的情况。

4、延缓手术

目前一般认为，凡遇下列情况之一，日间手术应延缓实施：(1)血红蛋白≤70g/L；(2)血小板< 100×10⁹ /L；(3)纤维蛋白原< 2.0g/L；(4)血钾< 3.0mmol/L；(5)血钠≤125mmol/L；(6)未明原因且未经正规治疗的严重心肌缺血或严重心律失常，如心动过缓< 50次/分、室上性心动过速> 130次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞、频发室性过早搏动> 30次/小时 或> 5次/分、多源性室性过早搏动、室性过早搏动呈“R on T”以及洋地黄中毒所致心律失常；(7) 3～6个月内曾发生心肌梗死者；(8)原因未明且未经正规治疗的高血压病人；(9)急性上呼吸道感染未愈；(10)预定手术区域内有化脓性感染病灶。

检查的异常结果是否有临床意义应结合病史等资料进行综合的分析与判断。一项关于妇产科实施日间手术的研究显示术前实验结果异常发生率高，但仅有少部分异常有临床意义或需要临床干预，而这些异常与术后并发症发生率没有相关性⁶。

5、术前心理准备

病人的术前准备不仅包括生理指标符合标准，同时应进行适当的心理准备，包括对病人进行相关知识宣教，如对疾病知识的普及、治疗及手术方案的介绍、随访注意事项，也包括对日间手术流程的全面讲解。有效适宜的心理准备可以降低病人术前焦虑、恐惧感，提高治疗的依从性。通过术前宣教应让病人完全理解他们将来进行的手术和麻醉过程，并愿意接受手术，能够理解口头或书面的关于日间手术过程的信息，能够完全遵守术前和术后的指示包括禁食、药物治疗或暂停药物、术后其他治疗及随访计划。宣教同时应让病人家属、监护人了解手术的全部过程并且同意在家护理病人，完成理解给予的指导，并能够协助对术后症状的准确观察。术前宣教的方式多为传统的医院内对面对的交流，但随着日间手术中心工作量的增大，传统的宣教方式将力不从心，而创新运用网络、新兴社交媒体技术与病人进行积极互动，可以达到事半功倍的效果。2012年一项针对日间手术病人进行基于网络的术前宣教的研究显示，相比传统方式，通过网络宣教的方式可以提高病人对麻醉知识的认知度、宣教的依从性，这一方式也有助于增强病人的自身健康管理的关注度⁷。

（三）麻醉与围手术期镇痛

日间手术的麻醉方式通常与传统手术相同，但得益于短效麻醉、镇静及肌松药物及现代麻醉、外科技术的发展，日间手术量、手术类型不断拓展，更复杂、精细的手术也在尝试这一模式，这也要求更平稳地术中麻醉、更短地术后麻醉恢复时间、更小地麻醉对术后康复的影响，监测麻醉处理(monitored anesthesia care，MAC)、快速通道(fast tract，FT)等概念应运而生。MAC实质是全身麻醉和局部麻醉的复合，即在局麻手术中，由麻醉医生负责实施镇静或(和)镇痛，并监测病人生命体征。MAC既保留了局部麻醉优点，又克服了局麻手术时深部组织牵拉不适及术中清醒引起的焦虑等不足，且术后恢复快，费用低亦是其主要优点。相比全身麻醉，局部麻醉是更理想的日间手术麻醉技术，并可以缩短康复时间，减少对PACU的依赖，降低恶心呕吐的发生率，更好地控制术后疼痛，促进早期活动，降低非计划再入院率⁸。但据统计，在1994至1996年间，美国平均仅8%的病例采用局部麻醉技术⁹。但目前，MAC在门诊手术使用率超过30%¹⁰。快速通道概念侧重于缩短术后麻醉恢复时间。

另一方面，手术后疼痛（postsurgical pain，PP）是影响术后恢复和延迟出院的主要因素，且术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，随着神经元疼痛阈值地降低，疼痛反应敏感性的增强，可能发展为慢性疼痛。为此，围手术期镇痛（multimodal analgesia, MA）这一概念应以发展，其目的在于缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生，以便病人可以快速、安全地离院。目前多强调预防性镇痛，即采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。所谓多模式，指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法（MAC），从而达到最大的效应/副作用比。围手术期镇痛同时强调手术前、手术后及康复期不同阶段的疼痛控制策略，通过镇痛药物及镇痛方法的联合运用，如术前、术后口服COX-II阻断剂、术中联合局部麻醉等，在副作用最小化的同时，又能给日间手术病人提供安全有效的术后疼痛控制¹¹。

（四）术后恶心呕吐的预防及处理

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是麻醉和术后最常见的并发症之一。PONV虽然多数具有自限性，但给病人带来严重的不适感，加重了经济负担，并可以导致脱水、电解质紊乱、无法口服药物等，剧烈地呕吐还可能导致伤口裂开、血肿形成，并有误吸的风险。在对日间手术病人做的一项不满意调查问卷中显示，术后恶心呕吐排第二位，仅次于术后疼痛。

为达到较好的PONV控制效果，应对每一位病人运用PONV预测模型¹²或心理测量量表¹³进行风险评估。PONV的常用治疗药物包括5-HT拮抗剂、类固醇类药物、多巴胺拮抗剂等，研究显示昂丹司琼4mg、地塞米松4mg与氟哌利多1.25mg具有等效的PONV预防作用¹⁴，上述三类药物均可独立使用，并均可将PONV发生风险降低26%，但联合应用其效应并无叠加作用。PONV应按不同的风险采取相应的控制策略。对低危病人，可考虑仅使用一种药物，而对手术时间短、创伤小的甚至可考虑不用。对于中危病人，推荐两种干预措施，如地塞米松联合5-HT3-RA，或以丙泊酚为基础的麻醉联合地塞米松，同时限制阿片类药物的使用，在可能的情况下尽应用局部麻醉、非麻醉性镇痛药以降低风险。对高危病人，则需要联合多种预防治疗措施，如以丙泊酚和瑞芬太尼为基础的全静脉麻醉（TIVA）方式，多种抗呕吐药物联合应用，并在围手术期尽可能降低阿片类药物使用量等。

院外恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting, PDNV）与PONV类似，也是需要关注的重点，治疗原则同PONV。及时地识别高危病人有助于通过调整麻醉计划，并通过联合应用适当的预防措施来降低PONV的发生率，这些策略也应有助于降低PDNV的发生。

（五）康复及离院标准

日间手术强调麻醉及手术后的早期离院，这要求首先能准确判断病人是否能够安全离院，并需为此制定严格的标准，以避免术后严重的并发症发生¹⁵。

康复是一个动态连续的过程。病人恢复到术前的生理状态才能被视为完成康复。这一过程会持续数天，一般可划分为三个过程，早期康复（康复阶段I），即从麻醉药物停止使用到重要的保护性反射及行动功能的恢复。这一过程通常在麻醉后监护室（postanesthesia care unit, PACU）进行。对病人进行Aldrete评分¹⁶，当评分达到9分时即可由PACU转入日间手术病房（ambulatory surgery unit, ASU）¹⁷，进行中期康复（康复阶段II）。这一阶段要求病人非吸氧状态下血氧饱和度应维持在92%以上。当病人离院后，即可在家中完成后期康复过程（康复阶段III）。调查显示日间手术后7天，病人的一般功能评分仍低于正常，而术后30天功能评分基本恢复正常基线水平¹⁸。

随着新的麻醉技术的运用，病人可以直接在手术室进行苏醒，从而跳过PACU，直接转送至ASU，这被称为“快速通道”。这一过程要求麻醉师在麻醉中使用起效快、恢复迅速、术后残余作用少的麻醉药以及采用MAC技术，并在手术结束后采用PACU转出标准对病人进行评估，以便使病人从手术室直接转入ASU，从而缩短住院时间，减少对PACU设备的依赖，从而节约潜在的治疗费用。

一旦病人由手术室转移至ASU，他们将停留至中期康复阶段完成。这一阶段临床医师有责任准确判断病人是否适合离院，过早的离院不仅存在病人出现并发症的风险，也可能导致非计划再入院及相关的医疗法律问题，因此工作中应严格遵循已制定的相应规范。目前在中国尚无相应规定。针对病人的离院标准可参考Aldrete与Marshall Chung¹⁹评分法，还可依据Korttila标准²⁰：(1)生命体征平稳至少1h；(2)病人必须能够辨认人员、地点和时间,能穿衣、避让和自主行走；(3)病人必须无恶心、呕吐，无剧烈疼痛，无出血；(4)病人必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院，并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人； (5)病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看²¹。

（六）随访

日间手术这一模式决定了病人离院时仍未能达到完全康复标准，因此在病人离院后应进行有计划的随访，以确保病人院外期间严格遵循康复医嘱，确定病人受到良好的康复照料，预防可能出现的并发症，并对已出现的并发症进行及时的干预、治疗，以便病人顺利地完全康复，直至其恢复到术前生理及功能状态。

既往的随访方式通常为面对面的随访，包括病人回到门诊接受随访，或医师到病人家中进行随访。但随着日间手术病人的日益增多，这一方式经济及时间成本较高而无法在实际工作中运用，而电话随访以其简便、易行、成本低廉的优势日益成为日间手术病人随访的首选方式。一项研究显示，术后通过电话进行随访的方式，可以获得较高的病人满意度，同时这一方式也节约了随访时间及回访路程的花费，而这一节约的时间可用于安排新的病人²²。 除了成人，在针对儿科日间手术术后进行电话随访可行性的研究也显示，这一方式简单易行，受到病孩家长和医护团队的欢迎，对两方来说也是一个节约成本的方式²³。

（七）感染控制

日间手术中心实施的手术多数为清洁手术，通常情况下感染发生率低于1%-2%，切口感染的几率更低。Hirsemann及其同事报道了1095例包括疝及静脉曲张手术病人随访9年的研究，其感染发生率分别为0.5%、1.5%，蛛网膜下腔麻醉是唯一可确认的感染危险因素²⁴。一项包括902例大隐静脉手术病例的回顾性分析显示，感染发生率为8.2%，与腹股沟情况、BMI及糖尿病相关，研究同时认为预防性使用抗生素可以降低切口感染发生率²⁵。但另一项包括了8000例手部手术的研究并未显示切口感染率的降低可以从预防性使用抗生素中获益，其中接受抗生素的病例切口感染发生率为0.54%，未使用抗生素组为0.26%，没有明显统计学差异，同时研究认为切口感染与吸烟、糖尿病及手术时间有关²⁶。随着手术量及手术类型的增多，切口感染也会有所发生。因此，日间手术中心同样必须遵循传统的切口感染等医院感染控制措施及标准。规范的围手术期处置措施也可以有效的降低切口感染率，确保病人的顺利康复²⁷。

（八）再入院

在英美国家，日间手术后非计划再入院发生率大致为0.9-9.4%²⁸，国内尚无相关统计。既往认为，泌尿系手术、手术时间、性别等因素与再入院率有相关性²⁹。加拿大的一项前瞻研究认为男性、ASAII或III级、手术时间、下午3时以后开展手术等因素与再入院率有关³⁰。此外，PP、PONV、术后出血也与此有关。2012年一项研究结果显示日间手术后再入院通常取决于手术、麻醉或药物并发症、副作用，手术时间超过1小时、高ASA分级、高龄及BMI超标均为危险因素，病人的基础疾病与术后再入院率没有相关性。这些发现继续支持以ASA分级作为病人术前风险评估的指标³¹。

五、日间手术的机遇与挑战

规范的开展日间手术可以缩短住院等候时间、治疗时间，可以降低医源性感染的发生率，降低医疗费用，减轻病人由于长期住院、环境变化引起的精神负担，也可以令医院能更高效的使用有限的卫生资源，使更多的病人得到治疗，提高医院的社会及经济效益，减缓医疗费用增长对医疗保险资金的压力。当前我国医疗改革的总体目标是“到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务”，以解决目前群众“看病难、看病贵”这一现实问题。日间手术模式正符合“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”这一要求。但日间手术的开展对整个医疗团队，包括手术医师、麻醉师、药剂师、护理人员等提出了更高的医疗要求与责任要求，这也意味着更大医疗风险。

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