疝气手术会影响生育吗？

疝气手术会影响生育吗？

一、 前言

腹股沟疝是普外科常见及多发疾病。1989年，美国外科专家Lichtenstein等¹将聚丙烯补片用于疝修补术，创新性提出无张力疝修补的概念并逐渐推广至临床。至今，补片修补已成为腹股沟疝手术的首选。美国每年约有80万人接受腹股沟疝手术治疗，其中大约90％的腹股沟疝患者采用了补片施行无张力疝修补术²。近年来，腹腔镜腹股沟疝修补术包括经腹腔途径腹膜前补片置入术(Transabdominalpreperitoneal prosthetic,TAPP)及全腹膜外补片修补术（Totally extraperitoneal prosthetic, TEP）也逐渐推广，越来越多的RCT研究提示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，具有更快的术后恢复，更低的复发率及疼痛感，同时兼有切口小、美观和可同时探查对侧疝、隐匿疝及股疝的优点。

疝外科补片材料的进展及手术方式改良使得腹股沟疝复发、手术切口过大等传统并发症已逐渐减少；随着诸多新型补片的推广，仍有一些远期并发症诸如慢性疼痛及男性生殖功能的影响受到临床专家学者的关注。本文就目前腹股沟疝修补术对男性生殖功能影响的机制研究及临床研究做以下综述。

二、 腹股沟疝修补术对生殖系统影响的机制研究

疝补片作为人工假体，已经过大规模临床试验证实能与人体组织相适应。补片置人体内后。短期可引起急性炎症反应，随后演变为慢性异物成纤维增生性反应。导致瘢痕组织形成．从而加强腹壁。防止疝的复发³。组织病理学特征包括吸附、聚集、血栓形成和结缔组织形成。具体过程是：(1)补片植入；(2)血浆蛋白包括白蛋白、免疫球蛋白和纤维蛋白原迅速吸附到补片上，；(3)血浆蛋白的表面具有的配体上的特异氨基酸序列与血小板膜上的糖蛋白IIb/IIIa复合体相结合；(4)血小板细胞骨架发生变化，释放生物活性物质；(5)更多的血小板被吸引

来到补片周围，活化的血小板为血栓形成提供了必要条件；(6)补片周围大量的血小板聚集以及它们释放的多种细胞因子最终导致广泛的血栓形成；(7)补片表面通过经典途径和旁路途径导致补体反应，募集巨噬细胞结合最终形成结缔组 织⁴。

目前动物研究提示，疝补片异物反应可对精索结构功能及睾丸结构功能产生影响，包括精索的静脉曲张、增粗、血流动力学发生改变及萎缩性睾丸炎的产生。Goldenberg等⁵发现补片手术可导致狗动物模型中输精管周围炎症反应加重，输精管较对照组尺寸缩小。Peiper等⁶应用猪和兔子的模型对比传统Shouldice手术及疝补片修补术对动物模型精索的影响，发现疝补片修补术后部分动物精索静脉内出现血栓，而传统Shouldice手术后未见明显血栓形成，并且异物反应微小，提示精索静脉血栓的形成与补片植入后的异物反应密切相关。Uzzo等⁷比较Shouldiee手术和聚丙烯补片对狗睾丸的影响。发现手术后动物睾丸容积、温度及血流的改变虽然没有统计学意义，但睾丸容积有逐渐变小的趋势。在动物模型中有关补片对生殖功能影响的研究为进一步临床试验提供了理论依据并建立了检测指标，但因人体结构的复杂与多样性，动物试验常常不能与临床试验取得一致性，因此具有一定局限性。

三、 腹股沟疝修补术对男性生殖功能影响的临床研究

国外对于腹股沟疝修补引起的男性生殖功能影响研究较早，Hormonnai等⁸最早于1980年报道了腹股沟疝修补术后14.4%的男性患者出现不育，其患侧睾丸大小有明显改变，精子活动度下降，血清睾丸素的分泌也受到影响。Urman等⁹于1991年提出腹股沟疝解剖过程中精索的损伤可能是导致不育的重要原因，如术中可确认输精管损伤或闭塞应尽早行输精管吻合术。

近年来随着Lichetenstein术式的推广，补片与男性精索组织粘连并导致生殖功能影响的临床报道也逐渐被学者关注。Shin等¹⁰于2005年报道了14例应用聚丙烯补片行疝修补术后发生无精不育症患者，均经再次手术探查证实术侧输精管闭塞，其中8例接受了输精管吻合术。2012年，瑞典一项针对34267名接受腹股沟疝修补术的患者前瞻性研究¹¹发现，233名（0.7%）单侧接受补片修补手术患者术后行精液检查被诊断为不育，双侧腹股沟疝接受手术的患者诊断不育的比例要更高（3.2%），该数值与非补片修补的对照组相近，两者对比无明显统计学意义。文章还指出，男性不育诊断的临床干扰因素很多，腹股沟疝手术对男性生殖功能影响并没有主要临床相关性。作者同时采用问卷调查的方式比较了双侧腹股沟疝补片修补与传统手术修补对中青年（18-55岁）男性患者生殖功能的影响，结果提示两组之间无明显统计学差异。

目前主流观点认为，腹股沟疝术后男性生殖功能影响是因为精索损伤或补片与精索组织粘连导致局部免疫性炎症反应所致¹²，这种反应可能会导致血流-睾丸屏障受损并产生抗精体抗体(Antisperm Antibody, ASA)释放入血，ASA可导致精子数目及活动力下降。Stula等¹³报道10%腹股沟疝术后被诊断不育症的患者血清ASA升高，传统腹股沟疝补片修补较腹腔镜腹股沟疝修补术后患者ASA升高，特别是术中精索牵拉过度或精索损伤时ASA升高更为明显。

四、 腹腔镜腹股沟疝修补术对男性生殖功能影响的研究

腹腔镜腹股沟疝修补术因其损伤小，术后组织粘连程度较开腹手术轻而被认为可以减少慢性疼痛及男性生殖功能影响等并发症，但缺乏大规模临床循证医学证据。Akbulut等¹⁴比较了TEP腹股沟疝修补术与Lichtenstein疝修补术对病人生殖功能的影响，发现两组病人术前、术后的卵泡刺激素、黄体生成素及睾酮水平无明显变化。TEP组的睾丸容积比对照组明显降低，但仍处于正常范围，认为两种术式对生殖功能的影响无明显差异。Peeters等^15，16报道腹腔镜腹股沟疝修补术后随访1年内B超提示精索血流量及睾丸大小无明显改变，但10%-17%男性患者出现精液中精子活动度下降，随访3年内该影响无显著消退。腹腔镜下轻质补片（VyproII^®/TiMesh^®）或普通补片（Marlex^®）修补对于生殖功能影响在成年组及老年组中对比均无明显统计学意义，腹腔镜手术术后整体慢性疼痛的发生率为6.1%，疝气复发率为5.9%。目前关于腹腔镜腹股沟疝修补术对男性生殖功能影响的报道相对较少，许多国外大规模长期随访的临床研究如TEP腹股沟疝修补术对生殖功能影响研究（MAIN研究）等正在进行中，其结果也将对我们今后腹股沟疝修补术的选择产生影响。

五、 减少腹股沟疝修补术对男性生殖系统影响的措施

腹股沟疝修补术后补片对生殖功能的影响是不可避免的，马颂章等¹⁷归纳总结了以下几点来尽量减少相关并发症，包括：①聚丙烯补片容易产生粘连。应尽量选用大网孔、轻量级且带有防粘连材料的补片；②不推荐使用与精索直接接触的网塞。可填塞脂肪或肌肉以保护精索；③分离疝囊时应仔细操作。避免损伤精索及睾丸的血供；缝合精索外筋膜，减少输精管暴露于补片的机会；④术中尽可能保留提睾肌：⑤对生育期男性进行无张力疝修补术，建议用生物补片为好。⑥对生育期男性双侧腹股沟疝不建议同时行双侧腹股沟疝无张力修补术，待一侧修补术后长期随访无缺血性睾丸炎另一侧再行手术；⑦对生育期男性进行无张力腹股沟疝修补术时，特别是双侧手术或单侧手术伴有对侧睾丸功能缺陷的病人需告知输精管损伤的潜在风险。

综上所述，现代腹股沟疝修补术对生殖功能虽具有一定影响，但对于不同材质补片及腹腔镜疝修补术对生殖功能的影响仍缺乏大规模临床研究，一些国外大中心的临床研究也并不将腹股沟疝术后生殖功能影响认为是术后主要并发症。现代腹股沟疝修补术已不局限于强调手术缝合、补片放置等手术技巧，我们应把注意力更多放在术后无痛恢复、早期运动恢复及减少并发症等医学人文关怀上。