胃癌根治术解剖5

1.1 病人术前营养状态的调整

胃癌病人多伴有消瘦、贫血、低蛋白质等营养代谢的不同改变。通过生化学的检查可进行营养评估，对于不适应手术的病人应进行术前营养状态调整。而有的医生对此缺乏认识，原因是多方面的： (1)认为只有切除肿瘤，才能改变病人的营养状态，急于手术; (2) 术前营养状态评估没有可靠的指标，不能准确选择哪些病人适合营养治疗; (3)术前的营养治疗，可以促进肿瘤生长延误手术时机; (4)一旦出现手术并发症，有外科营养保驾护航。但是，这要冒很大风险和增加病人的经济负担。术前营养可增加手术的安全性，减少术后并发症，在营养状态改变后，可使术前认为不能切除的肿瘤得以切除，姑息手术变成根治手术，这是现代外科营养给外科发展带来的一大进步。那么，什么样的病人适合术前的营养治疗呢?简单的指标是体质指数(BMI)，这是一个测定体重和营养状态的客观指标。轻度营养不良，术前5天行肠内营养 (EN)，重度营养不良者应进行2～3周营养治疗。传统的营养治疗是提供足够的能量和氨源，随着研究的深入，出现疾病导向型肠内营养。胃癌常伴有营养不良和免疫机能低下。在EN的配方中加入具有免疫调解的底物，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、N-3脂肪酸等组成“肠内免疫营养”(immunontrition，EN)具有保护胃肠黏膜的屏障作用。对术前不能进行肠内营养及营养状态很差的病人应进行TPN治疗。轻度者术前3天行TPN治疗，重度者应行系统TPN治疗。

1.2 术前呼吸功能的调整

作为危险因子，如吸烟史、慢性呼吸系统疾病、高龄、肥胖等，应对的方法有禁烟消炎、气管净化、呼吸机能训练。术前检查有呼吸功能低下的病人应对术中及术后可能出现的呼吸系统并发症要做好抢救和治疗措施的准备。

1.3 循环系统疾病的应对方法

常见的循环系统疾病有缺血性心脏病、冠心病、瓣膜病、心律失常及高血压等。术前要请相关科室及麻醉科会诊，经治疗病情稳定后方可手术，对于经治疗仍有危险因子存在者，术中及术后应严密观察，做好应对措施准备。

1.4 糖尿病人的术前准备

胃癌手术基本属于老年外科，合并糖尿病者居多，对于术前通过饮食控制血糖的病人，术前要检测血糖和酮体，术后根据血糖变化，用适量胰岛素;对于术前口服降糖药的病人，术前 3天开始分3次给予常规量胰岛素12～20u/d，手术当天及术后根据血糖变化给予胰岛素; 对于术前用胰岛素控制血糖的病人，术前3天用等量胰岛素控制血糖，纠正酸中毒及离子紊乱，术中、术后根据血糖变化，调整胰岛素用量。

一般认为，术前空腹血糖应保持在7.25～8.34mmol/L，不应超过11.1mmol/L，手术中应保持在6.7～11.1mmol/L，较为安全。血糖过高(>13.9mmol/L)，诱发酮症酸中毒;血糖过低(<2.8mmol/L)，可增加手术风险。对联合胰体尾切除的病例，胰岛B细胞被大量破坏，术后更增加了糖尿病的风险，血糖应控制在3.9～6.1mmol/L，严密检测血糖变化(30～60min)，及时调整胰岛素用量。

2 胃癌TNM分期

UICC、AJCC、JCC经过大量的临床验证和多年的讨论，修改于1997年的TNM分期，在世界范围内推广。

T——发肿瘤

Tis ： 原位癌

T1 ： 侵及黏膜及黏膜下层

T2： 侵及固有肌层和浆膜下层

T3 ： 侵出浆膜面

T4 ： 侵及邻近脏器

TX ： 不明

N——属淋巴结

N0 ： 所属淋巴结无转移

N1 ： 1～6个淋巴结转移

N2 ： 7～15个淋巴结转移

N3 ： 15个以上淋巴结转移

NX ： 不明

M——远隔转移

M0 ： 无远隔转移

M1 ： 有远隔转移

MX ： 不明

在胃癌的TNM分期中，争论最大的是N分期。既往以转移淋巴结距病灶的距离分为N1、 N2、N3，现以转移淋巴结的个数分为N1、N2、N3，要求每个病例必须检出15个以上的淋巴结。在实际操作过程中有一定难度。另外，利用现有的检查技术，很难做到术前的N分期，手术前很难准确判定淋巴结的转移情况，为治疗方案的设计增加了一定的难度。国内有些单位采用螺旋CT、MRI、超声内镜等方法联合检测，取得了一定进展，为手术适应证的选择提供了参考。根据术前的TNM分期，可设计以下手术方案： ⅠA期： 内镜下黏膜切除术 (EMR)。ⅠB 期： 腹腔镜或开腹手术 (D1)。Ⅱ、ⅢA期是D2或D3手术的最佳适应证。ⅢB、Ⅳ期： 综合治疗 (术前化疗+手术+术后综合治疗)。如表3-1所示。

表3-1 TNM分期