桡骨远端骨折治疗争议（二）

治疗仍是目前桡骨骨折处置过程中最具争议的内容。非手术治疗的争议点包括，骨折复位，麻醉的使用，骨折制动的方式，制动时前臂的放置位置。手术治疗的争议点包括，手术治疗的指征，后期出现腕管综合征，需要腕关节松解，骨折固定的方式，骨折固定后是否需要加强。术后的争议点，包括康复锻炼策略，药物使用，预后的评价等。

治疗争议点之一：非手术治疗

需要复位和再复位

无论桡骨远端骨折是稳定或不稳定，临床医生均会尝试进行闭合复位，但目前并没有一个桡骨远端骨折闭合复位的统一意见。Beumer等人在2003年对60例桡骨远端骨折的患者进行研究，其中53例老年患者进行了闭合复位并石膏固定最终出现复位丢失；75%的骨折患者在伤后一周内即出现骨折复位的丢失；Mcqueen等人前瞻性的评估了对不稳定桡骨远端骨折复位后再移位的患者临床功能预后，上述患者进行重新复位后，约67%的患者出现骨折畸形愈合。另一项研究发现，对中，重度移位的桡骨远端骨折患者行闭合复位并没有多大的益处。对临床上桡骨远端骨折闭合复位治疗有效性仍有待远期更多研究的证实。（传统中医骨伤科有的复位标准也不严格，多数仅仅从正侧位上的两个角度进行评估）

骨折复位方法

非手术复位的方法通常是牵引手动闭合复位，有些医生还会加用手指按压复位。Earnshaw等人对225例移位的桡骨远端骨折进行复位方法的比较，发现牵引联合手指按压复位并不显著改善桡骨远端骨折的复位率。（这方面中医骨伤科的复位手法非常丰富，是中国医师智慧的体现，但是这种手法（manipulation）交流和描述比较困难，有机会要向国外同行展示一下）

复位时的麻醉选择

血肿内麻醉，静脉区域麻醉，区域阻滞麻醉，镇静，全麻等在桡骨远端骨折复位中均有应用。在2002年，一项Cochrane系统评价发现，血肿内麻醉的镇痛效果比静脉区域麻醉稍差，作者认为，目前尚缺乏足够的证据支持上述不同麻醉方案在桡骨远端患者中的应用。另一项研究发现，使用血肿内或静脉内局部麻醉对桡骨远端骨折复位的最终效果并没有显著差别。（以前国人正骨不用麻醉，只是现代人确实退化了，省去麻醉，减少很多风险和副作用）

手术治疗时的麻醉选择

近期研究评估了骨折周围的注射麻醉药物和静脉局部麻醉在桡骨远端术后疼痛控制方面的作用。2010年一项研究发现，骨折周围的注射麻醉药物并不能在术后2天内改善患肢疼痛。在2012年Egol等人的研究发现，局部麻醉可以改善桡骨远端骨折术后疼痛和临床功能预后。作者的研究支持对桡骨远端骨折术后镇痛采用静脉内区域麻醉方法。但是后期仍需要更多相关的研究来进一步明确各种麻醉方式对桡骨远端骨折治疗预后功能的影响。

骨折固定方式和前臂位置

闭合复位桡骨远端骨折后可以使用夹板或石膏进行固定。目前对夹板使用的种类，制动的时间，夹板的长度，前臂在固定时的位置等仍有较多争议。此外，目前并没有高级别的临床证据评估在桡骨远端制动过程中的前臂位置。（这个其实没有什么争议的，多数是中立位，旋前或旋后位将来的康复都会有问题）

2006年Bong等人比较了不同夹板治疗桡骨骨折的效果。发现不同类别的夹板在维持骨折复位过程中的效果基本类似。作者认为对桡骨远端骨折行保守治疗的患者，使用短臂夹板仍是值得推荐的。在2009年美国AAOS发布了其桡骨远端骨折治疗的指南，其中建议对桡骨远端骨折移位的保守治疗患者，采用更为坚固的石膏制动方法较可移除夹板能获得好的效果。而对无移位的桡骨远端骨折仍不推荐使用可移除夹板。一项Meta分析认为，目前并没有严格的证据支持非手术治疗过程中最佳的的制动方法和制动时间。（夹板比石膏的优势就是能早期锻炼，但是缺点是如果复查调整不及时可能会移位）。