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复发性肩关节前脱位的关节镜治疗– 2-5年随访

发表者:朱以明 人已读

朱以明   鲁谊   冯华  洪雷  姜春岩  北京积水潭医院运动损伤科北京积水潭医院运动医学科朱以明

[摘要]    目的  探讨肩关节镜Bankart重建手术治疗复发性肩关节前脱位的疗效、适应证选择和手术要点。  材料与方法  随访40例应用肩关节镜下Bankart重建进行治疗的复发性肩关节前脱位患者,随访24-58个月,平均35.9个月,年龄15-54岁,平均27.8岁。40例均为单方向性不稳定,术前平均脱位次数为14.1次(2-90次),其中28例发生于主力侧。手术中采用金属缝合锚(Mini-Revo®)进行Bankart重建。随访时采用ASES评分、Constant-Murley评分,VAS不稳定评分以及ROWE评分进行功能评估。  结果  40例患者手术前及终末随访时平均肩关节平均前屈上举为157.5±20.6º170.0±6.7ºP<0.001平均体侧外旋为58.5±18.9º55.9±15.0ºP=0.569术前及终末随访时平均ASES评分为82.7±16.797.2±6.9P<0.001VAS不稳定评分平均为6.2±1.61.3±1.4P<0.001Constant-Murley评分为80.5±11.198.1±3.1P<0.001。术前及终末随访时平均Rowe评分为30.4±8.792.8±15.2P<0.001。终末随访时1名病人曾出现半脱位。随访时发现残存恐惧试验阳性3例(7.5%)。所有患者均恢复术前工作,29例(70.7%)恢复到第一次脱位前的运动水平。除发生复发脱位的患者外其余病人均表示如果健侧肩关节出现相同脱位情况时仍愿意接受相同的手术治疗。  结论  肩关节镜下Bankart重建手术是治疗复发性肩关节前脱位的有效方法之一。适当的病例选择、术者的关节镜下操作技术水平以及术后长期、严格的功能康复锻炼是手术成功的关键。

[关键词] 肩关节  复发性前脱位  关节镜

Arthroscopic Bankart repair for the treatment of recurrent anterior shoulder dislocation.

Zhu yimingLuYiFeng HuaHong LeiJiang Chunyan  et al.

Shoulder Service, Department of Orthopedics, Beijing JiShuiTan Hospital, 4th Medical Center, Peking University, Beijing 100035, PR China

[ABSTRACT]    Objective   The indication, surgical techniques and results had been discussed through clinical analysis of arthroscopic Bankart repair for the treatment of recurrent anterior shoulder dislocation.  Methods 40 patients with recurrent anterior shoulder dislocation treated by arthroscopic Bankart repair were reviewed with a mean follow-up period of 35.9 (24-58) months. The mean age was 27.8 (15-54) years. All patients were diagnosed as unidirectional anterior instability. They were treated with arthroscopic Bankart repair. Metal suture anchor (mini-revo®, Linvatec) were used for labral reconstruction during the operation. ASES score(American Shoulder & Elbow Surgeons’ score) Constant-Murley score ROWE score and VAS score of instability were used for evaluation of shoulder function.  Results  The preoperative  ASES score , Constant score and Rowe score was 82.7±16.7, 80.5±11.1 and 30.4±8.7 respectively. After the surgery they improved significantly to 97.2±6.9 , 98.1±3.1 and  92.8±15.2. The preoperative and postoperative VAS score for instability was 6.2±1.6 vs 1.3±1.4P<0.001. Patients active forward flexion of affected shoulder were improved significantly from 157.5±20.6º to 170.0±6.7ºP<0.001),while the mean external rotation beside body was 58.5±18.9º before the surgery comparing with 55.9±15.0º after the surgeryP=0.569. 1 patient experienced subluxation during followup, Apprehension test was positive in 3 cases7.5%. 29 cases70.7% returned to their pre-injury sports level. All but one patients replied “Yes” when they were questioned as “Do you want to accept the same operation if the same condition happens to your contralateral shoulder?”  Conclusion Arthroscopic Bankart repair is a good option for the treatment of recurrent anterior shoulder dislocation. The success rate of scope surgery matches open reconstruction. Strict indication control, surgeon’s skill and profound rehab program are the keys to successful results.

[Key words]  Arthroscopic Bankart repair, Shoulder, Recurrent anterior dislocation


肩关节是脱位发生率最高的关节1Bankart重建术(盂唇关节囊韧带重建术)是治疗复发性肩关节前脱位较为公认和成熟的术式。由于关节镜下手术具有损伤小、肩关节功能恢复快等优点,近十几年来已广泛应用于复发性肩关节不稳定的诊断及治疗。本文主要目的在于回顾性研究随访超过2年的40例肩关节镜下Bankart重建手术的疗效,以评估这一手术对于肩关节复发性前脱位的中远期治疗效果,并试图总结可能影响该手术疗效术前、术中及术后因素有哪些。

资料与方法

一般资料

我科室于200211月至20058月间共治疗肩关节不稳定患者61例。本研究的入选标准为:1、经病史采集,术前体格检查以及影像学检查明确不稳定方向主要为前向的病人;2、手术采取全关节镜下重建。排除标准:1、存在巨大骨性缺损的病例;2、由于心理问题病人有主动使肩关节脱位倾向的;3、合并精神疾病或癫痫的病人;4、针对肩关节不稳定重建术后复发的病人进行的翻修手术。我们在术前对病人行患侧肩关节三维CT检查,通过对重建CT影像的处理,去掉肱骨头影像并将肩盂转过来正对检查者形成所谓“en face view, 然后根据Sugaya提出的方法来计算肩盂前缘骨缺损的大小(图12。如b/A×100>25%,且前缘无明显骨块残留,则认为该患者存在明确的肩盂前缘骨缺损,需选择Latarjet手术对其进行重建。而对于那些肩盂前缘有明显骨折块的病人,只要折块的高度不超过肩盂直径的25%,我们均会试行在镜下进行骨折块的复位及固定,但如果有更加巨大的折块或镜下复位失败,则转为切开复位固定。据这一标准,除去61例中的肩关节其他方向不稳定以及采用切开重建的病例后余下42例病例。其中有2例病人失去随访,故将剩余的40例病人作为研究对象。其中男性30例,女性10例,病人接受手术时的平均年龄为27.815-54)岁。左侧12例,右侧28例,涉及主力侧29例。病人从初发脱位到接受手术治疗平均间隔65.32.9200)个月,其间平均脱位次数为14.1次(2-90次)。

病人的术前评估及术后随访方法

病人在术前均由我科室医生完成病史采集及体格检查,并填写ASES评分American Shoulder & Elbow Surgeons’ scoreConstant-Murley评分以及ROWE评分表。所有病人均在术前拍摄肩关节正位、肩胛骨侧位以及腋位X光片。如阅片时怀疑存在肩盂前缘骨折则进一步行肩关节CT扫描检查。手术后约病人在术后3周、6周、3个月、6个月、1年时回病房随访。此后每年随访1次。术后早期随访时,主要由临床医生检查病人肩关节功能康复的情况并指导功能锻炼。至术后1年时需行详细体格检查,拍片并再次填写上述评分表格。此后每年随访时均重复术后1年随访时所进行内容。本组病人术后平均随访时间35.9个月(24-58个月)。

手术方法

术中采用全身麻醉。麻醉成功后进行肩关节检查进一步了解各个方向关节囊的松弛程度。术中患者置于健侧卧位,患侧在上。患肢外展约45°,前屈510°。关节镜检查通过后方入路进行,首先对盂肱关节内结构进行探查,了解是否存在明确的Bankart损伤(图2)、前方盂唇组织袖套状撕脱(ALPSA损伤)或骨性Bankart损伤;肩盂前缘骨性缺损的大小;关节囊的松弛程度;前关节囊的质量;是否存在盂肱韧带肱骨侧止点的撕脱(HAGL lesion);HillSachs损伤的大小;有无肩袖损伤或SLAP损伤、关节软骨损伤以及是否存在游离体。根据所发现的病变情况决定处理的方法及顺序。对于那些主要病理改变为盂肱韧带肩盂前下缘止点撕脱(Bankart损伤、骨性Bankart损伤以及ALPSA损伤)的病人,则手术的关键在于重建韧带的止点并同时紧缩、提升前下关节囊。一般需要2个前方工作通道,即盂肱关节的前上通道和前内通道。两通道均位于前方肩袖间隙内。其中靠下方的前内通道需紧贴肩胛下肌腱上缘建立并使其与前方另一个通道尽可能分开,以利于术中操作。进行重建之前我们需要将撕脱并粘连于肩盂颈部的盂唇组织松解下来。盂唇组织的松解需一直向下方直至肩盂边缘相当于6:00位置。然后清理肩盂边缘的瘢疤组织直至出现均匀的渗血。一般根据术中Bankart损伤的大小采用3-4枚缝合锚进行缝合固定,手术均采用金属缝合锚(Mini-Revo®,Linvatec)进行重建。常规在2:003:004:305:00位(右肩)或10:009:007:307:00位(左肩)的关节盂边缘处由下至上置入缝合锚,注意缝合锚的位置及角度。应用软组织缝合钩在6点钟位置刺穿关节囊盂唇组织后过线(低于缝合锚位置约1cm),用过线器将缝线穿过该孔后自下方的入路穿出,以便打结后上移关节囊盂唇组织,并重建下方组织的张力(图3。打结时应将盂唇关节囊韧带复合体组织确实重建在肩盂边缘形成软组织隆起(bump),重建盂唇的高度(图4)。对于关节囊冗余,可进行关节囊缝合打褶。

根据患者的损伤程度及重建质量,术后肩关节应使用颈腕吊带制动4-6周。按康复程序逐渐开始康复治疗,术后10-12周应基本恢复正常的活动度,6个月允许进行体育锻炼,10个月至1年能进行接触性体育项目。

统计学分析

对病人手术前后的肩关节活动度以及ASESConstantMurleyRowe评分以及不稳定的VAS评分采用SPSS11.5软件包中的t检验进行统计学分析。(P<0.05为差异有统计学意义)

 

结果

. 术前检查

    所有病人术前检查患侧肩关节恐惧实验均为阳性。从术前的影像学检查来看,40例中38例存在不同程度的HillSachs损伤。18例术前的CT检查上显示肩盂前缘存在磨损;而另15例则在肩盂前方可看到明确的骨折块。

二、术中所见

所有患者均术中探查均发现有盂肱中下韧带止点部位的损伤。其中20例为止点部盂唇撕脱(Bankart损伤);15例为撕脱盂唇组织向肩盂内侧退缩后与肩盂发生粘连形成所谓ALPSA损伤。

另外40例中有4例病人合并SLAP损伤,其中I1例,III3例。对ISLAP损伤与清创处理,而III型损伤若同时存在长头腱附丽点的不稳定则应用金属缝合锚给予修补。3例合并肩袖损伤;其中2例为肩袖的下表面的部分损伤,而另一例则为冈上肌腱的全层断裂。肩袖部分损伤因其累及肌腱较少故仅与清创处理,而对于合并冈上肌腱全层断裂的病例则同时应用金属缝合锚进行肩袖修补。40例中2例除有韧带止点处的损伤外还有关节囊的撕裂,均在重建盂唇时同时予以缝合。未发现关节囊的肱骨侧止点撕脱(HAGL)。

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发表于:2008-10-29 21:42

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