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脊柱微创手术

腰椎间盘突出症治疗选择,是保守治疗,微创还是常规手术?

发表者:滕红林 人已读

转自全国著名椎间孔镜专家,北京301医院 张西峰 教授。 本人略有修改

疾病的防与治是两方面的,一面是医生,一面是患者。疾病发生前,大家要预防发病,发病后要在医生的帮助下战胜疾病,大家协同对付给我们造成麻烦的腰突。首先对医生讲,要志于道,据于德,依于仁,游于艺

对于突友来说,要上工治未病战略上藐视敌人,战术上重视敌人

给大家鼓鼓气啊:腰突无论多么严重,也没有什么可怕。说白了就是死不了,它又不是肿瘤。最多的问题就是部分患者是治疗的过程长,治疗的效果差,康复的时间久,复发的时间短。腰突总会有康复的那一天,这么一想我们对付这个顽疾是否就乐观多了?人体是生物性的,人是社会性的。人是物质的,但是为人治病又不能把人当做一个没有生命的物件进行处理。就是人在疾病之上还有心理(情感、情绪、性格)和社会背景(教育、经济条件、医疗经费负担情况)等非生物性的问题。医疗治疗行为是复杂的社会性行为。每个医生都期望自己的患者完全康复。但是依据医院的医疗条件、个人的医疗水平、熟练程度、当时实施治疗时的客观条件等等,决定了这个行为的不确定性。

知己知彼,百战不殆。这是所有突友的聪明的地方,这是孙子兵法中的上策,不战而屈人之兵是上上策。这里的不战指的是保守治疗。所以,保守治疗是所有突友应该首选的治疗方法。

腰突病人最常见的两个误区:第一是拒绝有创治疗,盲目的相信保守治疗;甚至有些病人已经瘫痪了,大小便失禁了,还是要求保守治疗;因为担心椎间盘术后会复发,手术白做了;第二是要求彻底治疗。阶梯治疗的原则::保守治疗,介入治疗(主要是封闭治疗;臭氧、冷凝汽化、激光等疗效不确切,不建议),微创治疗(内窥镜手术如椎间孔镜下手术,MED手术,小切口手术,微创融合手术),开放手术。任何手术都是他自己的适应证,每个椎间盘突出患者都有不同,适合不同的治疗方式。对每个病人来说,不需要按照这个梯次逐个尝试。在有经验的医生指导下,根据自己的病情选择最合适的方法即可。动态选择治疗方法的原则(骑驴看唱本的原则)腰突治疗的一个误区,要求彻底治愈。违反了动态选择治疗方法的原则,容易陷入过度治疗的误区。人的生命是流动的,不同的阶段有不同的特点。虽然融合是黄金标准,可以获得短期优良疗效,但是过早选择终极治疗方法容易产生许多问题,这句话对医生和患者都有效。

选择初级治疗方法的一个后顾之忧是,复发的问题。参考前面的原则,腰突不是肿瘤,死不了人。即使复发医生依然有恰当的方法给予恰当的治疗。不断学习货比三家的原则中国人有优良的学习习惯,作为一名突友要不断学习与腰突相关的知识,对于一针治愈”“终身不复发”“权威疗法有清醒的辨别能力。在中国聪明的人看病其实非常容易。看病和买东西一样,最好货比三家。特别是重大决策之前,不要被一家的溢美之词所迷惑。同样疗效微创为先的原则在相同疗效前提下,首选更微创的方法是腰突治疗的一个原则。腰突为什么作为首选的治疗方法,因为他的医源性创伤非常少。从介入开始的任何治疗方法都有医源性创伤的问题,危险性大小而已。就是介入这样创伤非常小的方法,我也处理了不少介入(封闭,激光,射频)后感染的病例,严重的病例出现了脊柱感染,瘫痪,颅内感染脑炎。甚至出现昏迷等病例。介入后再内窥镜治疗或者开放冲洗引流脓肿的病例也有不少。

医疗行为与商业行为不同,商业行为失败,损失的是还能挣回来的金钱。医疗行为失败,损失的是不可挽回的健康和痛苦。腰突虽然很痛苦,但是与其他病相比风险小多了。有的疾病治疗的风险是后遗症,腰突的风险是疗效的程度,就是缓解不满意。突友请心安。

利益与风险共存是一个常识。保守治疗风险小,疗效低,复发率高。开放手术风险大,疗效也高,复发率也低。介入和微创方法介于其中。策略是相通的,战术是不同的谈谈具体的战术分工
1
保守治疗
2
介入治疗
3
内镜(椎间孔镜)手术
4
MED及融合手术
5
mini-TLIF等小切口手术
6
PLIF等常规开放手术我们脊柱外科的战术分工主要在3-6项内。就是说,疾病的初期、非严重病例可以在家治疗,或者到相应的保守治疗的可是。可能让你失望了,这是没有办法的事情。学有专攻,我不可能这六项工作都做。下面大家可以提出具体的病例,再次表明我的学术分工在3-5项。我不是高明的医生,因为生工治未病。康复也不是我的强项,这是理疗科和康复科的强项。我的强项是这个病是否需要做手术?需要做什么样的手术?疗效预期如何?在腰椎论坛里有一个突友说我不是忽悠人做手术的主。这是对的,虽然我是外科医生,但是我谨遵古训:身体发肤,受之父母,不敢损伤,孝之始也;人还是原装的好。所有的人都怕手术,甚至打针,我也一样。但是看见有的突友痛苦的样子,与微创手术造成的痛苦,真是不可同日而语。对于症状严重,影像学变化严重的患者,建议不要怕手术,尤其不要怕微创手术或者内窥镜手术。中国有句话叫:长痛不如短痛。有的严重疼痛半个小时就可以彻底解决问题。根本没有必要长期的施行保守治疗。有严重的患者,找我看病的时候,已经保守了半年甚至更长的时间,东奔西走,保守治疗已经花了5-6万元了。实际上回头看影像学非常严重,从一开始就根本不适合保守治疗。关键是一开始没有到正规的脊柱外科看病。最后的结果是花了钱还搭了时间,最后还是需要微创或者开放手术治疗。

还有一点就是不要相信腰突个例治疗方法的宣传,比如某人如何严重,经过一个什么方法就治愈了,这不是科学的。科学的方法是,什么样的症状、体征、影像学改变,使用该方法治愈率是多少。最后判定它的适应症是什么,然后指导推广广大医生使用该方法。没有天生的权威,好医生都是练出来的。下面介绍如何选择保守治疗和非保守治疗人不是生物人,人是社会人。不同的人千差万别,对疼痛的耐受程度有很大的区别。同样的影像学突出,有的人疼痛非常严重,有的人就不是十分明显。选择保守治疗大概的几个原则:
1
、腰痛多数可以保守治疗。除非有严重的影像学改变,比如严重的腰椎不稳、滑脱等,单纯腰痛都可以保守治疗。
2
、如果没有马尾神经症状,多数腰腿痛可以保守治疗。
3
、如果单纯是疼痛多数可以保守治疗,如果合并麻木、无力,瘫痪,大小便失禁或困难,会阴部麻木,就需要小心,可能需要手术了。
4
、影像学不严重的腰痛、腿痛或腰腿痛。选择非保守治疗的几个原则:
1
无论有无腰痛,出现了无法忍受的放射性腿痛(坐骨神经痛)。
2
疼痛不是十分严重,但是十分困扰生活和工作,合并严重的影像学改变。
3
保守治疗无效的腰痛、腿痛或者腰腿痛,合并严重的影像学改变
4
定位非常明确的坐骨神经痛,影像学改变不明显。需要施行封闭治疗,寻找疼痛原因。保守和非保守的时间界限是多少?过去的教科书讲,腰椎间盘突出症保守治疗的期限是6个月。时代是变化的,现在的医生不是完全遵照这个标准执行的。首先影像学的发展,使医生能够洞悉腰椎内部的变化。对保守治疗的疗效可以有一个大致准确的判断,不必卧6个月后告诉病人,你这个腰腿痛保守治疗效果不好,开刀吧。白白让病人痛苦了非常久的时间。意义就是说,不必严格按照6个月的时间,建议病人进行保守治疗。影像学和临床症状差异的处置
1
症状严重+影像学严重=非保守治疗
2
症状不重+影像学严重=保守治疗或者非保守治疗
3
症状不重+影像学不重=保守治疗非保守治疗方法的选择:包括各种介入治疗、各种微创手术、各种开放手术介入治疗(臭氧、冷凝汽化、PLDD等):影像学不严重的病例,有严格适应证,疗效不是非常确切。很多医院都在开展。微创手术(内镜手术、各种小切口手术)严重椎间盘突出。各种开放手术(PLIF):合并椎间隙狭窄、腰椎不稳、椎管狭窄、退行性脊柱侧弯合并腰腿痛的病例,微创手术疗效不确切等等。适应证较广。介入治疗方法的选择:对于年轻的患者,不建议大量使用臭氧。原因是使用臭氧的结果导致椎间隙破坏、椎间隙狭窄。微创方法的选择:内窥镜手术是我的最爱,无论多严重的椎间盘突出,大都(90%)可以取得优良的效果。合并腰椎不稳、滑脱、退行性侧弯、椎管狭窄等病理改变的除外,这些患者需要常规脊柱手术,又安全,又彻底。MED是我们放弃的小切口手术。它的临床治疗效果已经被内窥镜所替代,而住院时间和康复时间比MED短许多。内窥镜手术不受床位的限制,即使病房床位紧张,依然可以安排手术。因为内窥镜手术是日间手术,上午来,下午手术,晚上就拜拜了。最近医院紧张的血源,更是凸显了微创手术的优势,因为微创手术多数不需要输血。开放手术的选择:上述两种技术涵盖比较多的适应症。腰突治疗上西医和中医的关系。

中华文化博大精深,伴随中华民族几千。我们看见它好的一面,也要看见里面的糟粕,这需要突友去伪存真。就腰突来说,多数中医的方法是治标不治本。治不好多数没有什么坏处,多数花钱也不多。大家可以试试,但是如果遇见花几万元也不缓解的方法,大家最好不要选。西医通过治标来治本,来的快。但是西医风险比中医大,除了疗效的问题外,有的容易导致医源性损害。

西医的医学生教育比我们老祖宗做的好,经过许多人的努力,理论、方法、技术、工具越来越好。这就是西医受欢迎的一个原因。而我们老祖宗的东西,许多好的治疗方法传男不传女。传来传去传不下去了,因为计划生育下面就一个女儿。整个工具、技术、方法、研究方法、理论都需要全面提高。

在诊断和治疗腰突的问题上,中西医是可以相辅相成的。比如按摩前做一个核磁,通过疾病的严重程度判断按摩的风险。西医治疗前后都可以先做做中医治疗,如果有疗效就可以暂缓西医的手术治疗,如果无效后再西医治疗这样两不耽误。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2015-03-07