多系统萎缩的临床特点与治疗

患者提问：疾病:多系统萎缩

病情描述:发病有2年了，2014年3月份在北大医院确诊为多系统萎缩病，服用过盐酸米多君，未持续服用，刚开始走路缓慢不稳，说话含糊不清；现状况因2015年1月份摔了一下后就不能走路了（左腿较沉太不起来，右腿还能轻微挪动）

希望提供的帮助:希望找您就诊，麻烦您帮看看有无控制病情的方法

所就诊医院科室:北大医院，协和医院 神经内科

甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平回复：

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是由Graham和Oppenheimer于1969年首次命名的一组原因不明的散发性成年起病的进行性神经系统变性疾病，主要累及锥体外系、小脑、自主神经、脑干和脊髓。本综合征累及多系统，包括纹状体黑质系及橄榄脑桥小脑系，脊髓自主神经中枢乃至脊髓前角、侧索及周围神经系统。

MSA发病年龄多在中年或老年前期(32～74岁)，其中90%在40～64岁明显早于特发性帕金森病，病程3～9年。

临床有三大主征：即小脑症状、锥体外系症状、自主神经症状。其中89%出现帕金森综合征；78%出现自主神经功能衰竭；50%出现小脑性共济失调。最常见的组合为帕金森综合征并自主神经功能衰竭或小脑性共济失调并自主神经功能衰竭。此外，相当部分可有锥体束征、脑干损害(眼外肌瘫痪)、认知功能障碍等。

临床特点为：

1.隐性起病，缓慢进展，逐渐加重。

2.由单一系统向多系统发展，各组症状可先后出现，有互相重叠和组合。

SND和OPCA较易演变为MSA。徐肖翔报道首发症状出现后平均3年相继出现神经系统其他部位受侵的临床症状，比较其损害程度：自主神经症状SDS＞OPCA＞SND，小脑症状OPCA＞SDS＞SND，锥体外系症状SND＞SDS＞OPCA，锥体束征SND≥SDS＞OPCA，脑干损害OPCA＞SDS。

3.临床表现与病理学所见相分离，病理所见病变累及范围往往较临床所见为广，这种分离现象除复杂的代偿机制外，还可能与临床检查粗疏或临床表现滞后于病理损害有关。

在一组188例病理证实的MSA患者中，28%患者同时存在小脑、锥体外系、自主神经系统和锥体系四种体征；另有29%患者同时有帕金森综合征、自主神经功能受损征及小脑征或锥体束征三种体征；11%患者有帕金森综合征和自主神经受损征；10%患者仅表现为帕金森综合征。

Sakakibara对121例MSA患者(OPCA 48例，SND l7例，SDS 56例)进行问卷调查，结果显示MSA患者泌尿系统症状(96%)明显常见于直立性低血压症状(43%)(P＜0.01)，尤其是OPCA及SND。53例患者泌尿及直立性低血压症状均有，首发症状为泌尿系统的占48%，较以直立性低血压为首发症状的(29%)更常见，23%的患者同时出现两种症状。由此作者得出结论：MSA患者泌尿系统功能障碍较直立性低血压更常见，且常较早出现。

治疗无特效疗法，一般用支持及对症治疗。

1.直立性低血压的治疗

(1)物理疗法：在各种措施中，应当首先使用物理疗法，因为这些疗法简单实用而常能控制症状，如在卧位时应使头和躯干比下肢高15°～20°，常穿紧身裤和弹力袜，每天倾斜台面运动(daily tilt-exercise)等。

(2)药物治疗：目前尚无特效药物。应给患者补充氯化钠(2～4g/d)，增加血浆容量，根据需要增加盐和水分的保持。

周围α1肾上腺素能受体激动剂米多君（盐酸米多君）是一种有效的药物，可增加直立性低血压患者的外周血管阻力，提高患者的收缩期血压，改善因循环血容量不足出现的头晕和直立性低血压；可给予2.5mg，2次/d口服；具有很好的生理耐受性。主要不良反应为心率减慢，竖毛反应、尿潴留和卧位时血压升高。

氟氢可的松（9α-氟氢可的松），开始几天每天0.1mg，逐渐加至0.3mg～1.0mg，根据血压变化及血浆容量改变来调整剂量。应仔细监护患者，避免水分滞留及血压过高。左旋-苏-3，4-双氢苯基丝氨酸(DOPS)也可能对直立性低血压有效。

Diamond等给予富含酪胺的食物(如干酵母9～18g/d和啤酒500ml/d)及口服单胺氧化酶抑制剂(如异烟肼，0.6g/d，口服或静滴；或呋喃唑酮0.3g/d)，促使交感神经末梢去甲肾上腺素的释放和抑制交感神经末梢的重吸收来治疗本病。

近年采用扎莫特罗(Xamoterol)治疗，67%减少直立性低血压发作，尤其能提高舒张压，值得一试。吲哚美辛（消炎痛）和β-肾上腺素能阻断剂如普萘洛尔（心得安）等药也可以试用。

(3)安装心脏起搏器如果将心率调节在大于100次/min的情况下，可使血压适当上升。

(4)最近的研究认为摄取水分可得到有效的血管收缩，升高血压的效果，而这一点不能用目前所理解的生理学及病理生理学机制解释。在某些患者，摄取水可使血压升高50%，且比应用现有的血管收缩药物更有效。利用水的收缩血管效果与富含糖类的食物的抑制作用谨慎的相结合，许多MSA患者现在可以不用药物干扰而控制血压(Robertson，2001)。

2.帕金森综合征的治疗 可给予多巴胺替代治疗、单胺氧化酶-B抑制剂或多巴胺受体激动剂，但大多数患者反应不佳，或疗效只能维持短时间。

3.对症治疗 控制感染；对发生夜间呼吸暂停等症状者，设法改善通气，严重患者可行气管切开手术。

4.其他 维生素E、三磷腺苷(ATP)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、毒扁豆碱等可能可缓解症状。