慢性胆囊炎辨治思路

一、对慢性胆囊炎的认识
慢性胆囊炎是消化系统常见病、多发病。临床症状以右胁下或上腹部疼痛或不适反复发作，伴有右肩胛区疼痛、腹胀、嗳气、厌油腻、胃部灼热等为主要表现，进食油腻可引起急性发作。B型超声波对本病有较好诊断价值，可见到胆囊壁增厚粗糙，胆囊缩小、长大或变形，部分合并胆结石或有胆盐沉着等。胆汁检查可有黏液增多，白细胞成堆，或细菌培养阳性。现代医学认为本病发生与胆汁成分改变、胆道动力障碍、细菌侵袭等有关，其基本病理改变是纤维组织增生及慢性炎细胞侵润，使胆囊壁增厚，肌肉纤维萎缩，胆囊的收缩功能减退。因此在治疗上的一个难点是胆囊壁的不良重构而引起胆囊收缩功能的丧失，临床上应用西药消炎很难达到恢复胆囊收缩功能的目的。以中医辨证治疗，加上适宜的饮食和情志调节作为辅助，可收到较好疗效。
二、慢性胆囊炎的中医病因病机
慢性胆囊炎属于中医“胆胀”、“胁痛”、“黄疸”等病证范畴。胆为六腑之一，内藏清汁，由肝之余气所化生，汇聚于胆。《素问·五脏别论篇》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”故胆囊有“泻而不藏”的特性，及时排空其内容物，保持通畅，并不停地传递，才能以降为顺，以通为用。肝与胆互为表里，肝的疏泄功能直接控制和调节着胆汁的排泄，肝疏泄正常，则胆汁排泄畅达，反之，肝失疏泄导致胆汁排泄不利，胆汁郁结而为病。临床上常见慢性胆囊炎表现为肝郁气滞证，症见右胁下及上腹胀闷疼痛，甚者牵涉肩背，伴见食少嗳气，口苦咽干，大便干燥，排便不爽，舌红或淡红，苔薄白，脉弦。肝胆与脾胃同属中焦，肝胆气逆最易犯胃侮脾，造成肝木乘脾，脾胃不运，湿食停聚，蕴生湿热，反滞于肝胆，或胆汁郁滞而化热，故而容易酿成肝胆湿热证，症见右上腹灼热疼痛剧烈，胸闷口苦，恶心欲吐，厌食油腻，或兼发热，身目黄疸，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。肝胆气郁日久，胆汁瘀积及湿热阻滞，均使络脉不畅，导致气滞血瘀证，症见胁痛经久不已，其痛如刺，部位固定，入夜尤甚，食欲不振，口干舌燥，舌质红或质黯，或有瘀斑，苔黄，脉细涩。“土得木而达”，肝胆气机不利，木郁及土，则产生肝郁脾虚证，症见右胁隐隐胀痛，胃脘胀闷，善太息，嘈杂，嗳气，食欲不振，身困乏力，便溏，舌质淡，脉弦细。无论何种证候，久病不愈，耗伤肝阴，可出现肝阴不足证，症见右胁隐隐作痛，劳则加重，心烦易怒，头晕眼花，舌红少苔，脉细数。少数患者迁延日久不解，湿从寒化，内伏而成留饮，产生脾肾阳虚证，症见经常上腹及右胁下闷胀不适，或隐痛绵绵，背寒怕冷，脘部喜暖，口干喜热饮，脘腹痞满，纳呆食少，大便不实，小便清长或淡黄，舌质淡苔白滑，脉象细弦。
三、慢性胆囊炎的中医药治疗体会
本病的治疗应谨守病机，根据病情演变而给予疏肝利胆、清热除湿解毒、活血化瘀或益气养阴温阳等。肝郁气滞证是本病的基本证型，疏肝利胆是基本治法，我在临床治疗中常将疏肝利胆辅以清热除湿作为基础治疗，这是因为慢性胆囊炎不管其病因为何，在其发病机制中都有不同程度的胆汁淤滞和湿热内蕴，虽然其湿热不如急性胆囊炎明显，但却迁延不愈，难以彻底清除，常用丹柏四逆散为主方，结合病情及证型演变，随症加减。丹柏四逆散由四逆散加丹皮、黄柏组成，方中柴胡轻清升散疏肝解郁，枳实下气破积泄热，助柴胡调畅气机，白芍柔肝敛阴，又合枳实调理气血，且为缓急止痛之佳品，丹皮清热凉血活血化瘀，黄柏清热燥湿，泻火解毒，甘草调和诸药，益脾和中，且缓急以助白芍止痛，共奏疏肝解郁，清热解毒之功。疼痛甚者加大白芍和甘草剂量，取芍药甘草汤柔肝缓急止痛之意，或加川楝子、延胡索，取金铃子散疏肝清热行气止痛，肝郁犯胃，上腹胀闷，食少嗳气，口苦咽干，加香附、苏梗、陈皮、佛手等，取香苏散以苏梗换苏叶加味，以理气和胃通降，胃的通降也能促进胆汁的通降。湿热症状明显或辨证属肝胆湿热证者，常用丹柏四逆散酌加茵陈、栀子、虎杖、苡仁、败酱草、金钱草、蒲公英、红藤等，本方疏肝利胆、清热解毒除湿力量强，应属权宜之计，均用于急性发作时，久用过用有损伤脾胃之弊，若大便秘结再加大黄，则含有合用茵陈蒿汤之意，茵陈蒿汤有较好利胆作用，可使胆汁显著增加，已有实验证实。如虚实相杂，苔黄腻而舌淡，脉弦而力度不足者，可加黄芪，这是仿《金匮》薏苡附子败酱散之意，用黄芪代替附子以推动阳气，增强解毒作用，再则在大队清热药中加黄芪以抑制其副作用。伴有结石者常加郁金、金钱草、鸡内金、海金沙、威灵仙、王不留行、滑石、皂角剌等，其排石作用虽不很理想，但能缓解症状，减少复发，恢复正常生活，一般不用大剂通里攻下药，以免重伤正气，如结石直径小于10mm，单个或1-2个，边缘光整，胆囊内胆汁充盈良好，右上腹疼痛阵作，表明胆囊收缩功能良好者，可加用大黄、芒硝等因势利导，可以获得排石的效果。由于气行则血行，气滞则血瘀，故临床伴血瘀证者较常见，可在丹柏四逆散基础上加当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、鸡血藤等；病史日久，治疗效果欠佳者，或胆囊壁增厚、粗糙者，亦需加入活血化瘀之品，此因久病多瘀，且祛瘀可使增厚的胆囊壁恢复正常。肝郁犯脾而见气虚者，常用丹柏四逆散合四君子汤加味，使疏中有补，固护脾胃。由于肝郁日久伤阴或久用疏肝而致肝阴不足者，用丹柏四逆散加沙参、麦冬、芦根、石斛、太子参等益气滋阴药物；或仿一贯煎加减，加祛湿热而不伤阴分的蒲公英、金钱草，疏达气机而耗阴作用少的枳壳、佛手、香椽等。若出现脾肾阳虚，则用丹柏四逆散加桂枝、干姜等，或仿金匮要略柴胡桂姜汤随证加减，达到寒温并用，温阳疏胆。
四、典型病案举例：
病例1：杜某，女，55岁，2006年5月6日就诊，自述右胁痛反复发作已3年余，常自服“消炎利胆片”可以缓解，此次于4日前因进食不慎又出现右胁胀满疼痛，放射至右肩背，胃脘部痞闷不适，嗳气纳差，口干苦，无寒热，无黄疸，小便黄，大便3日未解，自服消炎利胆片及玄胡止痛片均无好转。检查：右上腹触痛，痛处拒按，腹部B超：胆囊壁增厚＞0.5cm，透声性差,囊内可见多个结石,最大直径约1.2cm，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑。诊断：慢性胆石胆囊炎急性发作，肝胆湿热证。治则：疏肝利胆，清热解毒，通腑止痛。处方：丹柏四逆散加味。丹皮10g，黄柏10g，柴胡10g，白芍30g，枳壳9g，厚朴10g，金钱草20g，郁金15g，鸡内金15g，败酱草15g，蒲公英30g，川楝子10g，延胡索10g，丹参15g，赤芍15g，甘草5g。水煎服，日1剂。5剂后，右胁痛明显好转，大便已解，原方去厚朴加旋复花15g，服7剂后，症状基本消失，后又服加减方10剂，并嘱注意饮食。随访6个月无复发。
病例2：周某，女，52岁，2005年4月15日初诊。患者于2002年夏患“急性胆囊炎”，经抗生素治疗后，症状消失，此后时有复发。此次于5天前因生气后进食突发右上腹阵痛，向肩背放射，伴轻度恶心，食欲减退，小便黄，大便正常。检查：患者面色黯淡，神疲乏力，右上腹按之痛甚，腹部B超：胆囊大小正常，胆囊壁粗糙欠光滑，壁厚0．5cm，未见结石，舌质淡黯，苔薄白，脉沉细。诊断：慢性胆囊炎，肝郁脾虚兼血瘀证，治以疏肝利胆，健脾益气，清热活血，处方：丹柏四逆散合四君子汤加减。丹皮10g，黄柏10g，柴胡10g，白芍24g，枳壳9g，党参15g，白术10g，茯苓10g，金钱草15g，蒲公英10g，赤芍15g，丹参15g，川芎10g，佛手10g，炒麦芽15g，甘草3g。水煎服。服5剂后，右胁疼痛减轻，乏力明显好转，食欲增加，恶心消失，上方去炒麦芽，又进 10剂，右胁痛消失，面色见红润，又随症加减连进14剂。随访2年未复发。