南山医院肾内科成功诊治一例世界罕见病-木村病

2013年08月19日南山医院肾内科收治一例世界罕见病例-木村病。现报道如下：某男，23岁，因"发现右上臂肿物近3年，双下肢浮肿11天"入院。患者于2010年10月发现右上臂肿物，一直未重视和诊治。2013年6月自觉右上臂肿物明显增大，局部皮温升高，仍未诊治。2013年8月8日出现双下肢浮肿，腹胀、尿少，未治疗。2013年8月10日在深圳某医院行右上臂彩超检查：右上臂内侧可见多个淋巴结（考虑炎性）。给予 “头孢丙烯、龙血碣片” 口服治疗5天后症状好转。2013年8月17日患者自觉眼睑、颜面、双下肢浮肿加重，伴恶心、上腹胀不适，无腹痛、腹泻。患者于2013年8月17日来我院就诊，查血常规：WBC 7.7×10^9/L，NEUT23.6 %，NE# 1.8×10^9/L，EO# 48.5%，EO#3.71×10^9/L，HGB 169g/L，PLT 172×10^9/L；肝功能：TP 50.3g/L，ALB 16g/L，GLB 34.3g/L，A/G 0.5，ALT 20U/L，AST 31U/L，ALP 98U/L，GGT 34U/L，TBIL 6.5umol/l，DBIL 1.6umol/l，IBIL 4.9umol/l；肾功能：BUN 4.9mmol/l，UA 379μmol/l，Cr 68.6μmol/L；尿常规：PRO 4+，BLD2+，URO+，BIL+；AFP 9.81ng/ml。肝胆脾胰彩超：胆囊壁水肿增厚。门诊拟"浮肿查因：肾病综合征"收住我科。起病以来患者精神、食欲、睡眠一般，大便尚可，近1月体重增加约5kg。既往有乙肝“小三阳”病史多年。否认有高血压、糖尿病史，否认食物、药物过敏史，否认有冶游史。

入院查体：T 36.6℃ P 84次/分 R20次/分 BP117/81mmHg。神志清，眼睑、颜面轻度浮肿。咽无充血，双扁桃体无肿大。心肺腹无明显阳性体征。双肾区无叩痛。阴囊中度水肿。双下肢明显凹陷性水肿。右上臂滑车内可触及多个肿大淋巴结，最大约30*20mm。

辅助检查：WBC 7.7×10^9/L，NEUT50 %，EO# 28.4%，EO#2.18×10^9/L，HGB 183g/L，PLT 198×10^9/L；尿常规：SG 1.042，PRO4+，BLD2+，BIL+，余正常；24h尿微量总蛋白9373mg/d。大便常规正常。凝血功能：PT14.5 S，PTA%83，APTT46s，TT 24.4S，FIB 10.36 g/L，AT-ⅢA 42%。肾功能：BUN6.0mmol/l，UA 348.6μmol/l，Cr 66.5μmol/L, 胱抑素C1.31mg/L。尿NAG酶77U/L。电解质：K 3.6mmol/l，Na 143mmol/l，Cl 107.3mmol/l，Ca 1.82mmol/L，P 0.99mmol/l，CO2 27.2mmol/l，Glu 4.22mmol/l；8月20日肝功能：TP 40.8g/L，ALB 13.1g/L，GLB 27.7g/L，A/G 0.5，ALT 17U/L，AST 46U/L，ALP 81U/L，GGT 29U/L，TBIL 7.6umol/l，DBIL 2.2umol/l，IBIL 5.4umol/l；8月29日肝功能：TP 37.1g/L，ALB 11.2g/L，GLB 25.9g/L，A/G 0.4，ALT 23U/L，AST 35U/L，ALP 64U/L，GGT 33U/L，TBIL 2.2umol/l，DBIL 1.0umol/l，IBIL 1.2umol/l。心肌酶：CK 888U/L，CKMB 24U/L ，CKMB/CK 0.03，LDH 217U/L，LDH1 44U/L；CRP ＜0.5mg/L；血脂四项：CH 13.36mmol/L，TG 1.85mmol/L，HDL 2.32mmol/l，LDL 9.37mmol/l；淀粉酶、脂肪酶正常；甲功五项：TOTT3 0.32nmol/l，TT4 68.44nmol/l，TSH 6.65mIU/L，FT3 2.69pmol/l，FT4 9.04pmol/l；免疫六项：C3 1.54g/L，C4 0.37g/L，IgG 5.82g/L，IgA 3.69g/L，IgM 1.44g/L，IgE 1510 IU/ml；乙肝两对半定量：HbsAg>299.91ng/ml（0-0.25），HbsAb 1mIU/ml（0-10），HbeAg 0.002 NCV/ml（0-0.03），HbeAb 29.91NCV/ml（0-2），HbcAb 14.91 NCV/ml（0-0.6）；HBV-DNA定量：1.84×10^³IU/ml。甲丙戊型肝炎抗体阴性。梅毒两项阴性。HIV阴性。风湿二项（ASO、RF）、风湿六项（包括抗RNP、抗Sm、抗SS-A、抗SS-B、抗Scl-70、抗JO-1）、抗核抗体二项（ANA、抗ds-DNA）均阴性。血管炎抗体谱（MPO、GBM、PR3）、ACL、cANCA及pANCA均阴性。血、尿免疫固定电泳阴性。胸片：右中肺纤维灶可能；泌尿系彩超示：左肾大小约111*53*51mm，右肾大小约106*43*54mm，双肾皮质厚约9-10m，实质回声均匀，盆腔积液，左肾尿盐结晶，右肾、前列腺目前未显示明显异常声像。双肾动脉及腹主动脉彩超示：双肾、双侧肾上腺区、双肾动脉、腹主动脉未见明显异常。

右上臂MRI：考虑右上臂多发淋巴结增大，建议增强扫描。

右上臂淋巴结活检：符合嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿。

骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生活跃，粒系占47%，嗜酸性粒细胞比值增高（总14%，其中 晚幼粒2.0%，杆状核2%，分叶核10%），幼红细胞占12%，淋巴细胞占36%，异性淋巴细胞占1.0%，全片见巨核细胞28枚，血小板散在小丛易见。

骨髓组织活检：镜下见骨髓造血组织与脂肪组织的比例大约5:5，粒系红系比例大致正常，粒系以嗜酸性粒细胞为主，红细胞各阶段细胞均可见，比例未见异常；巨核细胞可见，形态未见异常，网状纤维染色1级。

血涂片：嗜酸性粒细胞占6%（均为分叶核），异型淋巴细胞占2%，成熟红细胞未见明显异常，血小板散在易见。

基因检测：染色体核型分析：未见异常染色体克隆，正常男性核型。骨髓融合基因FIP1L1-PDGFRα：阴性。骨髓融合基因ETV6-PDGFRβ：阴性。骨髓FISH检测8p12/8p11.1-q11.1位点：未见异常信号。外周血JAK2 V617F突变定性检测：阴性。

肾脏病理：局灶节段性肾小球硬化（细胞型）。

诊断：1.木村病 2.继发性肾病综合征（局灶节段性肾小球硬化，细胞型）3.乙肝病毒携带者。

治疗：给予甲基强的松龙80mg/d×3d，后改为甲基强的松龙片36mg/d，同时于拉米夫定抑制乙肝病毒复制；并给予护胃、补钙、护肾、改善凝血功能等对症治疗。6天后患者全身浮肿消退，尿蛋白转阴，血白蛋白恢复正常，右上臂肿物基本消退。该患者已随访1年半，没有复发，我们将对该患者进行长期随诊。（该论文已在国际权威杂志发表，Zhu et al，BMC nepgrology，2015,10）