内镜超声检查食管癌应用评估

成都市第三人民医院消化内科 邮编：610031

史维 孙晓滨 奚维东 赵聪

食管癌是常见消化道恶性肿瘤，对肿瘤的准确评估是选择治疗方式的重要依据。已证实内镜超声检查术（Endoscopic Ultrasonography, EUS）在食管癌T和N分期中优于CT扫描，是食管癌局部分期、判别肿瘤浸润深度和淋巴结范围的最好影像技术^[1]。以常用的7.5MHz超声频率探头为例，可探测食管周围5cm范围结构，提供详细精确的浸润深度分期（T），也能显现局域淋巴结（N），对指导食管癌的正确治疗有着至关重要的意义^[2，3]。经由普通内镜活检钳道插入的高频超声探头检查已进入临床应用。我们将近2年采用内镜超声检查食管癌的结果做一评估。

资料与方法

1. 研究对像：2001年5月-2003年3月经病理证实为食管癌的46例患者，男性39例，女性7例，年龄39-84岁，平均65岁。

2. 仪器与方法：使用Pentax 3840 T 双钳道胃镜，采用抽气后水充盈法。经活检孔导入Fujinon SP-701 型环形超声扫描探头。频率为7.5MHz（探头直径7.5mm，导管直径2.6mm，逆行插入胃镜活检钳道）、12或20MHz（探头及导管直径2.6mm，顺行插入胃镜活检钳道）。

3. 判定标准：EUS可将正常食管分为5层：黏膜层、黏膜肌层、粘膜下层、固有肌层、外膜。EUS对食管癌的分期方法遵循TNM分类法^[4]。恶性淋巴结征像判定标准按美国内镜超声协会标准判断^[1，2，4]。美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）和国际防癌联合会（International Union Against Cancer，UICC）制定的肿瘤浸润深度分期（T）与EUS管壁显像相容关系见表1^[4]：

表1. 肿瘤浸润深度(T)与内镜超声显示管壁分层比较

结果

有31例患者选择7.5MHz探头探测食管病变。13例患者因病变部位严重狭窄，2例患者因病变相对早期而选用直径较小的12或20MHz高频探头探测。原发性食管癌EUS超声影像通常为食管壁各层结构被低回声团块逐层破坏。T4期肿瘤波及的食管周围组织主要有心脏（7例）、主动脉（16例）、气管支气管（2例）。7.5MHz探头探测食管周围组织较12MHz探头探测影像清晰、探测范围大，对判断病变是否波及周围脏器以及探测有无淋巴结转移效果较好。我们严格按照美国内镜超声协会制定的恶性淋巴结标准观察食管周围淋巴结影像，凡直径超过1cm、均匀低回声、类圆形、与周围组织分界清楚，判断为恶性淋巴结。而直径小于1cm、扁长形、有清晰的皮质和髓质区域、回声较高、边界欠清，则判定为良性淋巴结。随着肿瘤发展，食管周围恶性淋巴结出现的几率增加（见表2，图1）。有些肿大的淋巴结影像与肿瘤组织不在一个超声断面显现。12或20MHz高频探头对食管壁分层清晰，判断癌变T1、T2期较7.5MHz探头探测影像清晰准确，但探测范围不及7.5MHz广。探头频率越高，分层越清晰，而探测范围越小（图2，图3），对观察肿瘤波及食管周围器官情况有一定影响。对食管腔高度狭窄，7.5MHz探头不能通过的病变，采用12MHz探头类似食管扩张探条探测通过狭窄段，一可探测肿瘤浸润情况，观察肿瘤是否波及周围器官，二可判断肿瘤波及食管长度，观察食管壁有无薄弱易破裂的部位，以此指导食管狭窄扩张和选择安置食管支架长度（共指导食管扩张和选择安置食管支架9例，全部成功）。

EUS分期结果详见表2。

表2. EUS食管癌分期

EUS分期	T1	T2	T3	T4	合计
N0	1	0	2	0	3
N1	0	1	17	25	43
合计	1	1	19	25	46

讨论

EUS所探测的食管壁分层结构与组织组成结构密切相关^[2，3]。大多数食管癌出现症状都在T3期以上，选用7.5MHz探头可提供较好的分期准确性，尤其是判断有无周围脏器累及和有无淋巴结转移^[1]，这关系到手术指征的掌握。据报道手术证实EUS对食管癌T分期的准确性为85%，N分期为75%。而CT扫描T、N分期为50%^[2，4]。T分期越高，食管周围恶性淋巴结出现的概率越大。注意恶性淋巴结的出现不一定和肿瘤部位在一个平面，顺食管上下多方探测有助于发现肿大的淋巴结影像。美国内镜超声协会制定的恶性淋巴结标准虽然没有一项征象具有决定性，但随着多个征象的出现，恶性的可能性随之增加，采用超声介导下细针穿刺抽吸（Fine Needle Aspiration,FNA）可做组织学鉴定^[1，2，4]。EUS检查可能有分期过度和（或）分期不足现像，尤其是对已接受过放化疗的肿瘤病人，组织炎性改变可干扰超声对病变的判断。腹腔区域显像（M分期）尚不满意， 消化道肿瘤M分期应结合B超、CT、MRI等进行综合评价，EUS一般不用于食管癌M期的判定^[2，4，5]。

对食管严重狭窄的患者我们未使用先扩张狭窄处再探测肿瘤的方法，以免在不了解食管病情时发生食管破裂和干扰超声探测病变的准确性，而采用直径2.6mm的12MHz探头做检查。因高频EUS的探测深度有限，12MHz探头有时不能测及肿瘤的全部及其稍远淋巴群，限制了其在TNM分期的应用。但借助探头直径小的优点，通过探头在肿瘤狭窄缝隙上下移动，测定肿瘤波及食管管壁长度，以决定安置食管支架的长度，并帮助判断扩张导丝是否能正确通过狭窄段，了解该段食管壁厚度，减少食管扩张时管壁破裂的可能。高频探头可清晰分辨食管壁各层结构，而7.5MHz探头往往不能准确区分T1或T2期病变，我们体会使用12MHz尤其是20MHz探头的最佳适应征是评估局部浅表癌变，以决定是否能够采用局部内镜粘膜切除（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）治疗癌肿^[3,4]。

EUS提供的分期信息帮助决定非手术或手术治疗方式，如术前辅助放化疗，提示切除范围、选择局部切除以及内镜粘膜切除。美国内镜超声协会报道EUS检查发现改变了2/3食管癌患者的临床治疗方案，超过半数的患者因这些发现降低了花费、风险和治疗的侵入性，由此充分体现计划手术切除时术前正确分期的重要性^[6，7]。食管癌肿瘤辅助放化疗后EUS再分期的能力也有研究，目的是评价术前肿瘤治疗的变化是否有效^[7]，这方面的工作尚待进一步研究。

参考文献：

1. W H Allum, S M Griffin, A Watson，D Colin-Jones. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut.2002；50:v1-v23

2. M Shinkai, Y Niwa, T Arisawa, N Ohmiya, H Goto, T Hayakawa. Evaluation of prognosis of squamous cell carcinoma of the oesophagus by endoscopic ultrasonography. Gut.2000；47:120-125

3. A Meining, H J Dittler, A Wolf, R Lorenz, V Schusdziarra, J-R Siewert, M Classen, H Höfler and T Rösch. You get what you expect? A critical appraisal of imaging methodology in endosonographic cancer staging. Gut 2002；50:599-603

4. Charles J. Lightdale, M.D. Esophageal Cancer. A J Gastroenterol.1999；94：20-29

5. S Kelly, K M Harris, E Berry, J Hutton, P Roderick, J Cullingworth, L Gathercole, M A Smith. A systematic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut.2001；49:534-539

6. Mallery S, Van Dam J. EUS in the evaluation of esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc. 2000；52:S6-S11

7. Joseph Willis, MD, Gregory S. Cooper, MD, Gerard Isenberg, MD, Michael V. Sivak, Jr. , MD, Nathan Levitan, MD, Julie Clayman, MD, Amitabh Chak, MD. Correlation of EUS measurement with pathologic assessment of neoadjuvant therapy response in esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc.2002；55:655-61.