糖尿病肾病的前世今生（4）

临床表现和诊断

（一）临床分期

糖尿病肾病是糖尿病发展一定阶段的重要并发症之一，临床表现具有多样性，早期甚至缺乏特异的症状。为了更好的把握糖尿病肾病的发生、发展过程，Mogensen根据糖尿病肾病病理生理特点和演变过程，将糖尿病肾病分为5期。

Ⅰ期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征，GFR 可高达150 ml/min；尿白蛋白排出率（UAE）正常（<20 μg/min，或<30 mg/24 h）；血压正常。病理：肾小球肥大，基底膜（GBM）和系膜正常。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。GFR 增高或正常；UAE 正常（<20< span="">μg/min，或<30 mg /24 h），应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。病理：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜基质增加。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。GFR 大致正常；UAE持续20～200 μg/min（或30～300 mg/24 h），初期UAE20～70μg/min 时，GFR 开始下降至接近正常(130 ml/min)；血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。此期多发生在病程>5年的糖尿患者。

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期（DN）。GFR下降（早期130～70 ml/min，后期70～30 ml/min)，平均每月下降1ml/min；大量白蛋白尿，UAE>200

μg/min，或持续尿蛋白>0.5 g/24 h，为非选择性蛋白尿，约30%的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征”——大量尿蛋白(>3.0 g/24 h)、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均占36%），残余肾小球代偿性肥大。

Ⅴ期：肾功能衰竭期。GFR 进行性下降，多<10 ml/min；尿蛋白量增多或可因肾小球荒废而减少，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。病理：肾小球广泛硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。

（二）病理特点

糖尿病肾病的主要病理形态学改变，包括肾小球肥大、肾小球基底膜增厚、系膜区增宽、基质增多、K-W结节、球囊滴（透明变性）、纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着）、毛细血管袢微血管瘤、肾小管肥大，肾小管基底膜增厚与分层，以及出入球小动脉透明变性及动脉硬化。免疫病理，可见IgG沿着肾小球毛细血管襻假线样沉积，可伴有IgM、C3的线样沉积。电镜下可见肾小球基底膜增厚。正常成年人肾小球基底膜厚度为300~400nm，糖尿病肾病患者早期就可出现肾小球基底膜增厚，晚期弥漫性增厚，可达正常的10倍。

1型和2型糖尿病肾病的肾脏病理组织学改变虽然非常相似，但1型患者的病变更加典型，而2型糖尿病患者的病变则较为多样性，往往受高血压、动脉硬化和肾脏缺血等因素的影响。在糖尿病中出现典型的糖尿病肾病占60%，另有13%符合缺血性肾脏病，27%并发其他肾脏病（膜性肾病、IgA肾病等）。