宫颈癌

宫颈癌的防治及护理现状

一、宫颈癌的癌前病变：CIN
 1. 宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial neoplasia, CIN）
 2. 宫颈不典型增生（Dysplasia）
 3 .鳞状上皮内病变（Squomous intraepithial lesion, SIL）：包括
低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）。

宫颈癌的癌前病变诊断方法：
 细胞学+阴道镜+颈管刮术三者相结合，必要时行宫颈锥切术。

附：细胞学进展
 （1） TBS回报方式
 （2） 计算机辅助细胞检测系统即CCT（Cellular Computer Topography）
 （3） 新柏氏薄层液基细胞学涂片法 即TCT（Thinprep Pap）

TBS报告内容
包括三部份
1. 总诊断范围：在正常范围或其它。
2. 对取材标本评估：满意、满意但限于…
不满意的标本。
3. 具体描述镜下所见。

TBS具体描述形式
良性细胞改变
感染：
反应性细胞改变
上皮细胞改变：
鳞状上皮细胞
•没有决定意义的不典型鳞状上皮细胞
•低度鳞状上皮内病变
•高度鳞状上皮内病变
•鳞状上皮细胞癌
， 腺上皮细胞
•宫内膜细胞（良性、在绝经后）
•未明确诊断意义的不典型腺上皮细胞
•宫颈腺癌
•宫内膜腺癌
•宫外腺癌

CIN处理如下：
 CINⅠ级：有随诊条件→定期检查，密切追随，也可采用物理治疗。
 CIN Ⅱ级：首选物理治疗，如病灶较广，病变伸入颈管→锥切(如：LEEP），如合并子宫肌瘤或卵巢囊肿，年龄较大自愿做全子宫切除也可考虑。
 CIN Ⅲ级：首选手术治疗，年轻有生育要求或要求提高生活质量者，病灶较局限→锥切(如：LEEP） 。一般须行筋膜外子宫切除术。
 妊娠合并CIN：因75%孕期的CIN病变在产后半年内消退，故更主张随诊观察。

二、关于HPV与宫颈癌的几个问题
1、What is HPV? How does it lead to cervical cancer?
2、Can HPV infections be treated?
3、If I tested positive for HPV, what does this mean for me?
4、If I tested positive for HPV, what does this mean for me?

三、宫颈癌的诊断：
宫颈癌的诊断除包括肿瘤部位、组织类型、分期及细胞分级外，还应包括肿瘤的大体类型。
大体病理分型：
 1. 糜烂型；
 2. 外生型又称菜花型；
 3. 内生型又称结节型；
 4. 溃疡型又称空洞型。

宫颈癌的分期的变化

四、宫颈癌的治疗
 （一）、手术治疗
 （二）、放射治疗
体外照射
腔内治疗
 （三）、化学治疗：地位提高
(1) Chemoradiotherapy
(2)Neoadjuvant chemotherapy

（一）手术治疗
 关于子宫手术的名称与范围：
1、宫颈锥切术：包括环状电切术（Loop electrosurgical excision procedure, LEEP）和冷刀锥切术。
宫颈电锥切术（Loop electrasurgical excision procedure, LEEP）的特点：①手术简单易操作；②器械小巧使用方便；③病人无痛苦，出血少，无需麻醉，门诊即可进行；④由于该机使用高频电流，对组织热损伤小，不影响组织病理学观察,很值得在CIN诊断及治疗中普及推广。
2、全子宫切除术
3、筋膜外子宫切除术
4、次广泛子宫切除术
5、广泛子宫切除术
6、宫颈癌根治术

 宫颈癌手术后处理常规
① 次广泛子宫切除术后5-7天拔导尿管。
② 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后导尿管的处理：术后3天持续开放； 第3-4天开始定时开放， 每2-4小时开放1次， 同时开始膀胱灌注， 每日1次， 用1：10000高锰酸钾溶液1000ml加温至37-38oC, 灌注后保留20-30分钟后排放；第7-9天酌情拔导尿管， 锻炼自行排尿。拔导尿管后24小时测残余尿， 若>100ml或拔导尿管后不能排尿者， 继续保留尿管定时开放、膀胱灌洗， 配合针灸、中药等治疗。
③ 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后引流管的处理：阴道引流管术后24小时向外拔出1cm, 同时抬高头部以便引流， 术后48-72小时拔除。腹部引流管术后48-72小时引流液<20ml/24h即可拔除。

（二）、宫颈癌的放射治疗
宫颈癌放射治疗的几个问题
1、什么是放射治疗？
2、放射治疗的原理是什么？
3、放射治疗分哪些种类？
4、放射治疗的并发症有哪些？
5、放射治疗在宫颈癌治疗中的应用
6、放射治疗展望

1、放射治疗的定义
放射治疗是利用放射线（X线、g线、 电子线等）治疗恶性肿瘤的一种局部治疗手段。

2、放射治疗的原理
直接作用:直接杀伤DNA等生物大分子;
间接作用:与生物体中的原子或分子相互作用,产生自由基,通过自由基的扩散对靶分子造成损伤.

3、放射治疗分哪些种类？
 1）、远距离照射（体外照射）;
 2）、近距离照射，包括腔内照射、管内照射和组织间插植；
 3）、内用同位素治疗。

附：宫颈癌放疗计划的设计：
 （1）.全盆体外照射, DT3000cGy,每日一次,每次DT180cGy,每周五次(周一至周五);
 （2）.盆腔四小野照射, DT1500cGy,每日一次,每次DT180cGy,每周四次(一周五天中有一天行腔内治疗);
 （3）腔内治疗:阴道盒与宫腔管治疗同时进行,每周一次,每次A点剂量600cGy,共6次,A点总量3600cGy.

宫颈癌放射治疗期间注意事项：
 1）. 放射前向患者及家属交代病情，签署放疗同意书。
 2）. 外阴备皮。
 3）. 每周查一次血、尿、便常规。
 4）. 宫颈癌接受放射治疗患者，隔日予阴道灌洗，以清除坏死脱落肿瘤组织，避免继发感染，提高疗效。
 5）. 注意观察、了解病情变化，了解患者主诉， 注意体温、血、尿常规、胃肠反应、大小便情况以及照射野皮肤反应，及时发现肿瘤并发症及放疗副反应，并给予处理。
 6）. 体外照射前患者应排空大、小便。
 7）. 放疗期间每两周或更改治疗计划前做一次盆腔内诊，评定疗效，酌情制订下一步治疗计划。

4、放射治疗的并发症有哪些？
（１）.消化道反应
（２）.骨髓抑制
（3）.放射性膀胱炎
（4）.放射性直肠炎
（5.）放射性小肠炎
（6.）盆腔纤维化

放疗并发症及其处理：
 １）.消化道反应：部分患者出现恶心、呕吐、纳差，可予VitB6、胃复安、多酶片，或大剂量孕激素。
 ２）.骨髓抑制。外周血白细胞数下降时，可予升白安口服，WBC＜3000/ml, BPC＜7万/ml时暂停放疗。必要时予GCSF100u ih Qod 或输少量新鲜血（距采血≤３天）至血象恢复正常。
 3）.放射性膀胱炎：近期反应发生在治疗中，或停治疗３个月内，表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等。予氟哌酸、尿感宁、安络血抗炎、止血治疗，症状可迅速消褪。必要时暂停放疗。远期反应发生在放疗后一年以上。
 对中、轻度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎止血及症治疗，保持膀胱空虚，失血多者需输新鲜血。重度损害者，必要时考虑手术治疗。
 4）.放射性直肠炎：多数发生在放疗后半年至一年内，按直肠病变程度分为三度。一般轻、中度放射性直肠炎以保持治疗为主。 消炎、止血及对症处理或中药治疗。
 5）.放射性小肠炎：小肠放射性损害较直肠少见，临床表现为稀便，大便次数增多，粘血便腹痛等，可对症处理。严重时出现小肠溃疡，梗阻，穿孔，需手术治疗。
 6）.盆腔纤维化：特别在大剂量全盆腔放射后，可引起纤维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿，可用活血化瘀类中药治疗。

5、宫颈癌的放射治疗
几个概念:根治性放疗、辅助性放疗、姑息性放疗

宫颈癌放射治疗的应用
方法 应用指征
单纯放疗 1）IIb期以上；
2）IIa期以下有手术禁忌者。
术前放疗 1）宫颈较大外生型肿瘤，如Ib2期；
2）IIa期阴道侵犯较多；
3）不良病理类型，如：G3、腺鳞癌、
透明细胞癌等。
术后放疗 1）体外照射：盆腔或腹主动脉旁淋巴结
转移；脉管癌栓；手术不彻底者。
2）腔内治疗：阴道切缘有癌或切缘与癌
组织邻近者。

6、 宫颈癌的放疗的护理
放疗前备皮;
疗前排空小便;
高热量易消化饮食,纠正贫血;
腔内照射期间隔日阴道冲洗

7、放射治疗存在的问题及展望

（三）、宫颈癌的化学治疗
1、化学治疗机理是什么？
 中心法则, 细胞增殖周期。

2、化疗药物如何分类？
细胞周期非特异性药物（CCNSA)与细胞周期特异性药物（CCSA)

烷化剂（CCNSA)
抗肿瘤抗生素（CCNSA)
抗代谢药（CCSA，S期)
植物碱（CCSA， M期)
杂类（CCNSA、CCSA)

3、宫颈癌化疗常用药物的特点（共同作用机理、副作用、剂型、一般剂量）：
（1）. 烷化剂：环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（ IFO等；
（2）. 抗代谢药：5-氟脲嘧啶（5-Fu）、氨甲喋呤（MTX）；
（3）. 抗肿瘤抗生素：阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM）、博莱霉素（BLM）、平阳霉素（PYM）等；
（4）. 植物碱类：长春新碱（VCR）、足叶乙甙（VP-16）、泰素（Taxol）等；
（5）. 杂类：顺铂（PDD）、卡铂（Carboplatin等。

4、化疗药物剂量如何计算
 （1）、体表面积
 （2）、体重
 （3）、血药浓度——时间曲线下面积 （Area under the curve, AUC）
AUC是指在给药后，以血药浓度为纵坐标，时间为横坐标所绘制出的血药浓度——时间曲线下面积，也就是由坐标轴与曲线之间形成的空白区。AUC大，表示药物吸收多，反之则吸收少。

5、宫颈癌化疗常用化疗方案
① TP:
Taxol 175mg/m2 iv 3hr d1 (or: 135mg/m2 iv 24hr d1)
DDP 75mg/m2 iv d2或分两天给予d2，3（or: CBP 400-600mg/m2 或AUC6-7，iv d1)
注意事项：水化利尿止吐；防过敏预处理。

② BIP方案
IFO 1.2g/m2 +NS500ml(美司那解毒）iv d1-5
DDP 20mg/m2+NS100ml iv d1-5
BLM 15mg+NS100ml iv d1-2（或3）
疗程间隔3-4周（共4-5个疗程）
③ PVB方案
DDP60-70mg/m2+NS100ml iv d1或 20mg/m2+NS100ml iv d1-5
VCR 1mg/m2+NS10ml（推） iv d1
BLM 15mg+NS100ml iv d1-2
④放疗增敏方案：
DDP+5-Fu+全程放疗
DDP 50-75mg/m2+NS100ml iv d1或 20mg/m2+NS100ml iv d1-4
5-Fu 4g/m2 iv 滴96hr
6、给药途径
 静脉：点滴冲入
 腹腔
 瘤体注射 如转移结节
 鞘内注射 脑转移
 胸腔内注射
 介入性动脉化疗：在X光监测下，经皮股动脉穿刺，对肿瘤营养血管灌注化疗药物+栓塞
 口服
 肌肉注射 对组织无刺激，如BLM

7、化疗的方式
 术前化疗（新辅助化疗)
 术中化疗
 术后化疗：开始时间应在术后1周内

8、化疗护理注意事项
 心理治疗
 病室环境
 饮食
 配药
 熟练穿刺
 输液速度
 避免药量浪费

9、化疗药物的副作用
1）.消化道反应
2）.骨髓抑制
3）.心脏毒性
4）.肝脏毒性
5）.肾脏毒性
6）.肺毒性
7）.神经毒性
8）.脱发
9）.免疫抑制
10）.其它

10、常用化疗辅助用药有哪些？
 1）.化疗解毒药；
 2）.抗呕吐药；
 3）.升白药；

（四）、宫颈癌的综合治疗问题：

五、宫颈癌并发症及其处理：
 １.宫颈癌病灶大出血：首选局部填塞、压迫止血。可在出血面涂抹40％福尔马林或凝血酶、止血纱布等，２４小时取出。尽早开始放疗止血。
 ２.肿瘤坏死感染：宫颈局部坏死感染可局部用呋喃西林粉喷洒，或２％过氧化氢液清洗局部。并应用抗生素治疗。
 ３.宫腔积脓:置放宫腔引流管，充分引流脓液。酌情每日或隔日更换至扩张宫颈无脓液排出为止。全身抗生素治疗。
 ４.贫血:予高蛋白饮食，辅以维生素C，铁剂、中药补血剂或EPO 3000u ih QOD 。
 ５.癌性疼痛:按三阶梯原则，先予非阿片类药物如去痛片等口服，无效者予可待因，最后可使用吗啡控释片止痛。放疗可以缓解照射野范围的疼痛。

