“低钠血症”背后的元凶

这是我在急诊抢救过的病例，患者经过积极处理转危为安，但抢救的过程恍然如昨，历历在目。每个处理环节都是对临床医生的巨大考验。

那天大约18：00时分，急诊室来了一位中年妇女，面色较差，双手捂着肚子，不时传出呻吟声，伴有呃逆，值班的我不敢懈怠，护士们立即为患者准备好床位。经过快速询问得知，患者1天前无明显诱因下出现恶心、呕吐，伴上腹部疼痛，无腹泻，无发热，无胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，未就诊。1小时前上述症状加重，遂由家属送入急诊。

查体：血压120/70mmHg，神志清，精神萎靡，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。HR 80bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。神经系统查体阴性。

患者1天来已经没有很好地进食，查体时我注意到其有脱水表现，如果来诊较晚，已经有脱水表现，所幸没有进展为低血容量性休克。莫非是急性胃炎？护士们早已为患者开通静脉通路，我很快为患者开具血生化、心电图等检查单。从接诊到查体，我始终感觉患者面色较差，躺在病床上呈嗜睡状，反应淡漠，希望她是常见的胃炎，但职业的第六感让我隐约不安，先等等检查结果出来再说，当然在等待期间我还是询问患者对治疗的反应情况，希望她的症状逐渐改善。

1h后检验科急电报危机值，原来患者血生化报告回示：血钠119 mmol/l，血钾3.6mmol/l，血氯89mmol/l。

很显然，患者的血钠已经达到了重度低钠血症的标准。难道患者恶心、呕吐一天就导致了这么严重的低钠血症？的确，通过胃肠道丢失以及摄入不足均需考虑，是否还存在其他因素？带着疑问，我再次来到患者旁边，这次我发现患者的眉毛稀疏，她才中年应该不至于这么快脱落啊！

我再次查体发现，患者的腋毛脱落明显，莫非这就是传说中的“希恩综合征”？我立即询问家属：“她生过几个小孩？”

家属：“就一个啊。”

“那有没有产后大出血？”

家属思索片刻后答：“有的，当时已经休克了，还输过血，情况很危险的，后来抢救过来了，说起来都是15年以前的事情了。”

看来，“希恩综合征”是基本确定，通过询问我了解到患者产后还出现过乳汁较少，近几年相继出现畏寒、乏力，伴有性欲减低、腋毛及阴毛脱落，还有反应迟钝等症状。

此刻，我早已为患者联系好内分泌科的床位。后来随访得知，患者的垂体激素水平完全符合垂体功能减退症的表现。经过氢化可的松、甲状腺素替代治疗后好转出院。

[体会]

1、在临床上，我们经常碰到貌似急性胃炎的患者，她们同样有恶心呕吐等表现，但一旦出现感染性疾病或应激情况，她们体内的“后勤部队”往往应激不力，“粮草”供应不足。不仅仅表现为低钠血症，还有反应迟钝，嗜睡等表现，通过查体还有眉毛、腋毛脱落等体征，更重要的需要询问病史，是否有产后大出血，以及是否有甲状腺功能减退症、性腺功能减退症以及肾上腺功能减退症的表现。

2、在临床上，切勿被常见病、多发病先入为主。联系到该病例，通过血生化情况，我并没有满足于单纯补钠，还通过再次查体发现破案线索。因此，临床上的很多疑难病例，最终还是要回归到反复问病史、查体才能确诊，而不是依赖貌似高大上的检查确诊。作为青年医生，我们应该反复强化自身的临床基本功。