三维CT导向卵圆孔精确定位射频热凝治疗三叉神经痛研究

三维CT导向卵圆孔精确定位射频热凝治疗三叉神经痛研究

刘垒1 吴承远2，Δ 于明光1 翟淼1 于朝阳1 孟凡刚2 孙召花2
（1山东电力中心医院疼痛科，济南 250001；2山东大学齐鲁医院神经外科，济南 250012）
A study of 3D-CT guided oval foramen locations in radiofrequency thermocoagulation for trigeminal neuralgia
LIU Lei1，WU Cheng-Yuan2，YU Ming-Guang1，et al
(1Dept．of Pain Management，Shandong Power Central Hospital，Jinan 250001；2Dept．of Neurosurgery，Qilu Hospital，Shandong University，Jinan 250012)
摘要 目的：探讨三维CT引导卵圆孔定位在三叉神经痛射频热凝治疗中的应用。方法：对20例三叉神经痛病人，取仰卧位，采用Hartel 前入路穿刺法，应用三维CT引导以明确卵圆孔位置，并调整穿刺针的方向和深度，穿刺卵圆孔定位成功后，行温控射频热凝治疗。结果：穿刺针均位于卵圆孔内，治疗后疼痛即刻缓解，无严重并发症发生。结论：三维CT引导卵圆孔定位，提高了卵圆孔穿刺的成功率和精确性，弥补了徒手穿刺的缺陷，增加了操作的安全性，降低并发症发生，具有一定的学术价值，可供临床推广应用。
关键词 三维CT；射频；卵圆孔；三叉神经痛

Abstracts Objective: To observe the clinical effects of 3D-CT guided oval foramen locations in radiofrequency thermocoagulation for trigeminal neuralgia. Methods: Hartel，s technique, dorsal position , 3D-CT guided oval foramen locations was performed in 20 patient so that the direction and position could be defined for trigeminal neuralgia. Results: The needles located in oval foramen.Pain alleviated immediately but no serious complication occurred in all of the patients. Conclusion: 3D-CT guided VR guide oval foramen locations can raise the successful rate of puncture, enhance the safety and reduce the incidence rate of complcation, which has high academic value and can be popularized in the future.
KEY WORDS 3D-CT ；Radiofrequency ；Oval foramen；Trigeminal neuralgia

选择性射频热凝术是目前治疗原发性三叉神经痛有效方法之一，效果肯定。该项治疗技术的关键在于准确的穿刺及定位。2003年1月至2006年11月我院采用经皮穿刺射频热凝治疗原发性三叉神经痛106例，包括眶上孔射频治疗6例，眶下孔射频治疗52例，卵圆孔射频治疗48例。其中应用CT三维导向卵圆孔定位射频热凝治疗Ⅱ-Ⅲ支三叉神经痛20例，效果满意。现报告如下。

资料与方法

1．临床资料
全组患者20例，其中男8例，女12例。年龄37~80岁，平均56岁。右侧14例，左侧6例。疼痛分支：单纯第Ⅱ支3例，单纯第Ⅲ支5例，合并Ⅱ、Ⅲ12例。病程3个月~12年，平均4 .7
年。4例合并有高血压，3例合并有冠心病。本组病例均曾经多种方法治疗。或曾服用药物治疗但效果不佳，或因药物副作用病人不能耐受，或行酒精或甘油封闭，其中5例经开颅手术微血管
Δ通讯作者 吴承远 山东省济南市文化西路107号 山东大学齐鲁医院神经外科(邮编250012)
Email：neurosurgeon2000@163.com
及感觉根减压术。本组病例术前均经临床全面检查及做颅脑CT或MRI及脑电图等特殊检查，以除外颅内胆脂瘤引起的继发性三叉神经痛[1]。
２．操作方法
采用瑞典Elekta公司Leksell射频治疗仪进行治疗。病人取仰卧位，采用Hartel前入路穿刺法，本组病人均应用孟氏卵圆孔定向仪进行导向以确定A点，即在病人患侧口角外侧约3 cm处，患侧外耳孔前2.5 cm处为B点，以同侧瞳孔下方为C点，三点做AB、 AC两连线。1%利多卡因局部浸润麻醉，使用前端裸露5mm的8号绝缘电极针，取A点进针，针尖对准同侧卵圆孔，针身保持在通过AB、AC两线与面部垂直的两个平面上。进针约6~7cm，当针头接近或进入卵圆孔时，病人可出现剧痛感，同时术者感觉有落空感，此时利用GE公司Lightspeed 16层螺旋CT机行颅底薄层扫描。CT扫描层厚0.625mm，扫描平面经过卵圆孔，然后进行三维CT重建，对卵圆孔进行精确定位(见图1,2)，根据三维CT图像及诱发疼痛分布范围调整穿刺针的位置和进针深度，一般不超过1cm(见图3,4)。继之插入电极针，通过电生理测试阻抗及方波电刺激进一步确定穿刺部位正确无误，即行温控射频热凝靶点毁损治疗，温度控制在56~76℃，分5~7次毁损，持续时间每次0.5~1 min，共3.5~5min。其间针刺面部皮肤，测试患支区域的痛觉及触觉变化，直至症状消失，诱发板机点不再出现疼痛发作。术后应用抗生素治疗3~4 d，以防治术后感染。
3．疗效评价标准
疗效以“优良、好转、无效”来表示，“优良”指完全无痛或偶有轻微疼痛，但不需服止痛药物；“好转”指疼痛明显减轻，但需服止痛药物；“无效”指疼痛与术前基本相同。其中“优良”、“好转”表示有效。
结 果
本组病例优良18例，好转2例，其中术后疼痛即刻消失者16例，全部有效。无颅内血肿及死亡病例发生。其中面部感觉减退17例，面部皮下脑脊液渗出肿胀2例，患侧咀嚼无力1例，均在射频热凝治疗术后1~6周内恢复。本组病例术后均随访观察2~12个月，未有复发。
讨 论
原发性三叉神经痛是以面部发作性剧痛为特征的一组常见的临床疾病综合征[2]。药物疗法，阿霉素、酒精或甘油封闭疗法，射频热凝治疗术，内镜手术，三叉神经周围支撕脱术，三叉神经感觉根切断术或显微血管减压术及立体定向放射外科如伽玛刀均可用于三叉神经痛的治疗[3-6]。每种治疗方法可使部分病人疼痛减轻。疾病早期多采用药物治疗，卡马西平为首选药物。然而，药物治疗的效果常逐渐下降，对于药物治疗无效或出现其它不良反应者，可考虑封闭、射频治疗或外科手术等方法[7]。
采用经皮穿刺半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛，关键问题是靶点准确和热凝温度适当。Taha等[8]对不同方法治疗三叉神经痛病人进行统计，比较其治疗效果后认为，射频温控热凝术和微血管减压术的初期疼痛缓解率和远期满意率最高。温控射频热凝术治疗三叉神经痛的作用机制，是三叉神经细小和无髓鞘的痛觉纤维Aδ和C纤维对55-70℃的温度是不可逆的毁损，而触觉及运动纤维功能得以保留，利用射频产生的热效应对疼痛神经进行热凝，达到治疗效果。该方法操作简单、费用低，在国内1983年自王忠诚及许建平报道发表以来，治疗病例日渐增多，据统计，本项治疗方法平均有效率为96%左右[9,10]。
目前射频温控热凝术治疗三叉神经痛己成为临床常规治疗方法之一，并受到愈来愈多的关注和重视。但射频温控热凝术穿刺亦有一定的创伤和并发症，如颅内出血、颈动脉损伤、颈动脉海绵窦瘘或其他颅神经损伤等。尽管这类并发症发生率很低，但仍应高度警惕,术前应让患者和家属充分知情。刘灵慧等[11]统计各地3700例经皮温控射频热凝治疗三叉神经痛的病例，认为并发症发生的原因之一是穿刺方向和靶点错误。穿刺方向过于偏前极易刺入眶下裂，造成视神经和相关颅神经损伤，方向过于偏后可刺伤颅外段颈内动脉，甚至可刺至颈静脉孔，致后组颅神经损伤。如刺入卵圆孔过深或偏内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧壁有关颅神经。所以，温控射频热凝治疗三叉神经痛的关键所在是穿刺部位是否准确。能否准确的穿刺到卵圆孔处半月神经节内是本方法治疗成功的首要环节。
国内外应用C形臂透视下通过屏幕监视刺入卵圆孔，虽然成功率高，但操作繁琐，手术者易受到X线照射，因此该方法的应用受到限制。国内常用的传统的定位方法主要有X线平片、方波刺激试验等，但需要丰富的临床经验并且精确度略差。张伟杰等[12]认为，采用术中CT定位进行穿刺及射频治疗，可完全避免穿刺过程中的盲目性和定位的不准确，从而提高治疗的成功率。该作者认为，通过CT定位后的分层扫描图像，可进一步改变穿刺针在卵圆孔的位置及深度，使穿刺针能够准确到达所需损害的各分支，还可以避免对三叉神经第一支的损害。倪家骧等[13] 对比CT引导与非CT引导下半月神经节毁损术治疗三叉神经痛, 表明CT引导下经皮穿刺半月神经节毁损术可以比盲目穿刺法能获得更好的镇痛疗效 ,并显著提高了患者的生活质量。吴承远等[14]应用CT与X线进行卵圆孔定位，表明CT更明确靶点位置和穿刺针的深度，定位更具有客观的依据，避免了穿刺的盲目性，可提高穿刺的精确性，减少严重并发症。
三叉神经痛射频治疗靶点定位可分为以下4种方法：徒手穿刺；电生理方法（包括电阻抗和电刺激）；Ｘ线定位；CT定位及神经导航定位[15]。其中后者准确可靠但需要特殊设备，且价格昂贵。据本组体会，采用经皮入路选择性三叉神经温控射频热凝治疗成功的关键是穿刺定位。应用CT扫描后进行三维容积重建成像，使得卵圆孔定位更加立体直观和精确，利于调整穿刺针方向及穿入卵圆孔的深度，安全、疗效满意，术后疼痛均即刻缓解，未发生严重并发症。穿刺卵圆孔时，理想的穿刺点是对准卵圆孔的后缘；穿刺过程中，使穿刺针体严格与AC、AB两条线保持平行；在治疗前应行测定阻抗值及电刺激确定穿刺位置是否正确；同时应用孟氏卵圆孔定向仪进行导向可提高穿刺的精确性。影响治疗效果的另一个重要方面是温度。我们体会毁损参数以温度56~76℃为宜，每次30秒，共4~6次为宜。此温度下并发症发生率少，毁损适度，疗效可靠。对于因加热温度过高而疼痛难以忍受的病人，可首先给以56℃热凝后关机，随后再开机逐渐升温以达预定温度并维持1min。或静脉应用快速短作用时间的镇痛麻醉药物如异丙酚等。
综上所述,采用三维CT重建引导卵圆孔定位射频热凝治疗三叉神经痛，既提高了穿刺的成功率和疗效，又减少了并发症的发生，达到靶点精确定位目的，使影像学先进技术与临床治疗相结合，具有一定的学术价值，值得今后深入研究和临床推广应用。