良性前列腺增生症

良性前列腺增生症是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病，多发生于50岁以上男性。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。

老年和有功能的睾丸是良性前列腺增生发生的两个重要条件，两者缺一不可。

正常的前列腺分为内外层，内层为围绕尿道的尿道粘膜及粘膜下腺又称移行带，外层为周围带，两层之间有纤维膜分隔。前列腺增生时，首先在前列腺段尿道粘膜下腺体区域内出现多个中心的纤维肌肉结节及基质增生，进而才有腺上皮增生。

良性前列腺增生所引起的下尿路症状随着年龄的增加而加重，前列腺体积随年龄增长而增加，最大尿流率随年龄增长而降低。

主要表现为膀胱刺激症状和梗阻症状，前者包括尿频、尿急、尿痛、夜尿及急迫性尿失禁，后者表现为排尿等待、迟缓、尿线变细、尿流无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥、尿流中断、尿潴留以及充盈性尿失禁。

直肠指诊和局部神经系统检查可以了解前列腺和直肠的情况，评价肛门括约肌张力并初步判断是否有引起患者下尿路症状的其它神经系统疾病。直肠指诊需在膀胱排空后进行，可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。

血清PSA可用于前列腺癌的筛查，一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点。此外，血清PSA作为一项危险因素可以预测良性前列腺增生的临床进展，从而指导治疗方法的选择。

超声检查、CT和MRI都能了解前列腺的形态及体积，但由于CT和MRI检查费用高，一般情况下不建议进行该项检查。超声检查可以了解前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度以及残余尿量。良性前列腺增生患者超声检查声像图表现为前列腺体积增大，包膜光滑完整，无中断现象，内部通常呈均匀低回声。经直肠超声（TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52ⅹ前后径ⅹ左右径ⅹ上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张，结石或占位性病变。

尿动力学检查对良性前列腺增生的诊断具有重要意义，包括尿流率测定、充盈性膀胱测压、尿道压力图、压力/流率同步检查、排尿性尿道压力图以及压力/尿道外括约肌肌电图同步检查。尿流动力学检查可以确定膀胱出口梗阻的程度，前列腺部尿道及内、外括约肌阻力，逼尿肌功能状态。根据所测得的尿流率、逼尿肌压力、尿道压力曲线、以及括约肌肌电图等数据，可以分析下尿路症状是因梗阻还是激惹所致，可了解是否存在逼尿肌不稳定、逼尿肌收缩功能受损和膀胱顺应性改变。对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查，结合其他相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

鉴别诊断：

1.前列腺癌：前列腺癌可以表现为排尿梗阻和刺激症状，出现骨转移后可以表现为骨痛或病理性骨折；通过PSA、经直肠前列腺超声检查、前列腺MRI及前列腺穿刺活检常可鉴别。

2.尿道狭窄：尿道狭窄常有尿道手术、操作史或外伤史，表现为排尿困难，可伴有膀胱刺激症状，通过尿道造影常可明确诊断。

3.神经源性膀胱：神经源性膀胱常有神经系统病史，表现为排尿困难、肾功能不全等，可伴有膀胱刺激症状，通过尿流动力学检查或影像尿动力学检查可明确诊断，保护上尿路功能是主要的治疗目标。

治疗原则：

良性前列腺增生所致的下尿路症状是患者的切身感受，最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同，下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，良性前列腺增生的治疗因人而异，在对患者进行治疗之前，应充分了解患者的意愿，向患者交待各种治疗方法的优缺点，以便获得较好的疗效。

观察等待是一种非药物、非手术、非积极性的治疗措施，主要适用于轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者。因为良性前列腺增生是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程，其发展过程较难预测，经过长时间的随访，良性前列腺增生患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全、膀胱结石等并发症。在接受观察等待之前，患者应该进行全面检查以除外各种良性前列腺增生相关合并症。观察等待应当包括如下内容：①患者教育：应该向接受观察等待的患者提供良性前列腺增生疾病相关知识，包括下尿路症状和良性前列腺增生的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后，同时还应该提供前列腺癌的相关知识。良性前列腺增生患者通常更关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别。②生活方式的指导：适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时限水，但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应该适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练，鼓励患者适当憋尿，以增加膀胱容量和排尿间歇时间。③合并用药的指导：良性前列腺增生患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。

良性前列腺增生患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是良性前列腺增生药物治疗的总体目标。目前，治疗良性前列腺增生的药物主要包括α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、PDE5抑制剂、M受体阻断剂和植物制剂。

良性前列腺增生是一种慢性进展性疾病，大多数患者经观察等待或药物治疗后病情保持稳定，但是当患者出现反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发性上尿路积水、膀胱巨大憩室、充盈性尿失禁或者重度良性前列腺增生，下尿路症状已明显影响生活质量的患者，药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，均可考虑外科手术治疗。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。目前，良性前列腺增生的外科治疗可分为经尿道手术治疗、微创治疗及开放性手术治疗。经尿道前列腺电切术仍被公认是良性前列腺增生外科治疗的“金标准”。

常见并发症：

膀胱结石、膀胱憩室、尿潴留、肾功能不全、疝气等。

预后：

良性前列腺增生为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症，包括下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，良性前列腺增生患者接受外科手术治疗是疾病进展的最终表现形式。

随访：

针对良性前列腺增生的各种治疗都应该进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。根据接受治疗方式的不同，随访内容也不同。

观察等待：观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访。在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月，之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容包括国际前列腺症状评分、尿流率检查和残余尿测定、直肠指诊、血清PSA测定。

药物治疗：在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次。随访内容包括国际前列腺症状评分、尿流率检查和残余尿测定、直肠指诊、血清PSA测定。

外科与激光治疗：在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为1年。随访内容包括国际前列腺症状评分、尿流率检查和残余尿测定、尿液细菌培养。

微创治疗：这类患者由于治疗方式的不同，其疗效和并发症可能不同，建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月，然后每6个月一次。随访内容包括国际前列腺症状评分、尿流率检查和残余尿测定、尿液细菌培养。

预防：

良性前列腺增生症确切的发病原因目前尚不清楚，预防疾病出现较为困难，但预防疾病进展非常重要，只要密切随访，及时诊治，治疗效果非常确切。

有良性前列腺增生症的患者，生活要规律，避免过度劳累，限制辛辣刺激性食物，大便通畅，避免憋尿及长久坐卧，规律性生活等。

疑难病例：

患者,男,70岁,农民，进行性排尿困难5年。尿等待，排尿无力，尿线变细，伴尿频、尿急，无急迫性尿失禁，无尿痛，无血尿及腰痛，直肠指诊提示肛门括约肌张力可，前列腺中央沟变浅，两侧叶增生明显，无明显结节；T-PSA为3.4330ng/ml，尿流率+残余尿检查提示排尿量165ml，Qmax8.7ml/s，PVR50ml，前列腺超声提示前列腺体积约60g，诊断为“良性前列腺增生症”。给予口服保列治+哈乐治疗，4周后门诊复查，主述排尿困难明显减轻，但尿频、尿急仍明显，复查尿流率+残余尿检查，排尿量150ml，Qmax13.8ml/s，PVR10ml，加用舍尼亭，4周后来院复查，排尿困难及膀胱刺激症状明显好转，建议患者继续服药，3月后复查，前列腺超声提示前列腺体积约48g，尿流率+残余尿检查提示排尿量185ml，Qmax15.7ml/s，PVR10ml。

参考文献：

1、OelkeM,BachmannA,DescazeaudA,etal.EAUGuidelinesontheTreatmentandFollow-upofNon-neurogenicMaleLowerUrinaryTractSymptomsIncludingBenignProstaticObstruction.EurUrol.2013.

2、GravasS,BachmannA,DescazeaudA,etal.GuidelinesontheManagementofon-neurogenicMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).EurUrol.2014.