过 敏性紫癜（Anaphylactoid Purpura，AP）是常见的毛细血管变态反应性出血性疾病，其主要病理基础为过敏性毛细血管炎，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿胀疼痛和肾炎等为 主要临床表现，少数患者还伴有血管神经性水肿。发病前1～3周常有低热、咽痛等上呼吸道感染症状及乏力等全身不适症状。首发症状以下肢伸侧及臀部分批出现 呈对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴荨麻疹或水肿、多形性红斑。病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生，严 重者可伴有紫癜性肾炎及各种神经系统症状。

过 敏性紫癜于中医古籍尚无统一命名，根据其临床表现多归属为“紫癜”、“葡萄疫”、“斑疹”、“肌衄”、“斑毒”等范畴。如巢元方于《诸病源候论》云：“斑 毒之病，乃热气入胃，而胃主肌肉，其热夹毒，蕴积于胃，毒气熏发肌肉，状如蚊虫所螫，面赤斑起，周匝遍体”。近年国家中医药管理局全国中医血液病重点专科 协作组根据其临床特点将之统一命名为“紫癜风”。

【病因病机】

本 病起病，外因或感受六淫之邪，或饮食不节，或药毒损伤；内因多为禀赋不足。如风热或风热夹湿袭表，损伤皮肤脉络，离经之血外溢肌肤黏膜而成紫癜，湿流关节 则关节疼痛；如湿热内生中伤脾胃脉络，可见腹痛、便血；湿热下损肾与膀胱血络或热盛伤阴，阴虚火旺则尿血；久病致脾肾亏虚，气不固摄则精微外泄。疾病过程 中离经之血成为瘀血，《血证论》云“离经之血虽清血，清血亦是瘀血”，瘀血阻络，血行不畅，可诱发或加重出血，常为过敏性紫癜反复不愈的病机之一。

【证候学特点】

本 病临床类型不同表现不一，但多以皮肤紫癜为首发表现。风盛血热证多为疾病初起阶段，病情较急，皮肤紫癜成片，色红或紫红，高出皮肤，压之不褪色，可伴瘙 痒、发热、恶风、口干、咽痛等，夹湿者可伴头重身倦、口黏口苦、关节肿痛等；湿热蕴结证可见皮肤散在紫癜，伴纳呆、腹胀腹痛，或有大便黏滞，甚则便血；阴 虚火旺证紫癜色淡红，时隐时显，感腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕、口燥咽干等；气虚不摄证紫癜散在，反复发作，遇劳即发，迁延不愈，色淡红，可伴面 色少华、疲乏气短、纳差等。脾肾阳虚证紫癜隐约散在，迁延不愈，或紫癜消失，只表现尿蛋白及潜血持续难消，可伴见面色晄白、畏寒肢冷、腰膝酸软、或便溏， 或小便不利、面浮肢肿。

【辨证论治】

过敏性紫癜起病之初，以邪实为主，表现风盛血热或湿热蕴结，故治疗时当以疏风散热、凉血宁络、清利湿热为主。迁延不愈则可见气虚、阴虚、阳虚等证，治疗分别益气、滋阴、温阳为主。伴见瘀血者兼活血化瘀治疗。

1．风盛血热证

主症：病情较急，广泛皮肤紫癜，融合成片，色鲜红或紫红，高出皮面，压之不褪色。

兼症：发热，恶风，口干，咽痛，瘙痒。

舌脉象：舌红苔黄，脉浮数。

治则：疏风清热，解毒凉血。

处方：犀角地黄汤合银翘散加减。

水牛角丝20g^先煎 生地黄20g 牡丹皮10g 赤芍10g

连翘10g 金银花20g 薄荷10g^后下 紫草15g

蝉蜕10g 茜草10g 芦根15g 生甘草10g

加减：伴皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子；腹痛明显者加当归、白芍、白芷；夹湿关节肿痛者加生石膏、防己、生薏仁；咽喉肿痛者加山豆根、板蓝根、牛蒡子；尿血者加小蓟草、白茅根。

方 药阐述：过敏性紫癜发病之初多为此证。如调理及时得当，驱邪外出则疾病向愈。遵吴鞠通《温病条辨》“血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”之训，方用苦咸 寒之水牛角代替犀角，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁；以甘苦寒之生地黄，凉血滋阴生津；赤芍与丹皮，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之功；金银 花、连翘、薄荷辛凉清解上焦风热；蝉蜕散风热、透疹；紫草、茜草凉血止血；芦根清热生津，生甘草清热解毒，又可调和诸药。合而用之，共成疏风清热，解毒凉 血之功。

中成药治疗：

1地丹凉血颗粒：（廊坊市中医医院方：生地黄、牡丹皮、紫草、板蓝根、白鲜皮、龙胆草、忍冬藤、连翘等）15g/次，日3次，口服。

2防风通圣散：6g/次，日2次，口服。本方汗、下之力峻猛，有损胎气，虚人及孕妇慎用。

2．湿热蕴结证

主症：皮肤散在紫癜，纳呆，脘胀腹痛，大便黏滞。

兼症：头重身倦，口黏口苦，或关节肿痛，甚则便血。

舌脉象：舌红，苔黄腻，脉滑数。

治则：清利湿热，凉血化斑。

处方：三仁汤加减：

杏仁10g 生苡仁30g 白蔻仁20g 茜草30g

紫草15g 通草30g 石苇30g 半夏10g

滑石20g^包煎 泽兰10g 生甘草10g 木香9g

加减：便血加三七粉、阿胶珠；尿血加小蓟草、白茅根；脘胀腹痛重者加白芍、白芷；关节痛者加桑枝、防己、忍冬藤。

方药阐述：本证为湿热蕴结，需兼顾利湿与清热。选用苦杏仁、白蔻仁、生苡仁宣上、畅中、渗下以祛湿邪；半夏燥湿化痰，消痞散结；通草、石苇、滑石导湿热从小便而解；茜草、紫草凉血止血；木香行气化湿；泽兰活血化瘀，行水消肿；生甘草调和诸药。

中成药治疗：

苓泽祛湿颗粒（廊坊市中医医院方：白鲜皮、栀子、黄连、猪苓、泽泻、茯苓皮、紫草、威灵仙等）15g/次，日3次，口服。

3．阴虚火旺证

主症：紫癜色淡红，时隐时显。

兼症：五心烦热，潮热盗汗，口干，腰膝酸软。

舌脉象：舌红少津，脉细数。

治则：滋阴降火，凉血止血。

处方：知柏地黄汤加减：

生地黄15g 黄柏10g 地骨皮20g 青蒿10g

天门冬10g 丹皮10g 赤芍10g 知母10g

女贞子15g 蝉蜕10g 紫草10g 甘草10g

加减：皮肤紫癜明显者加白鲜皮、地肤子、仙鹤草；尿血者加石苇、小蓟草、白茅根、三七粉；蛋白尿者加山萸肉、芡实。

方药阐述：方中知母、黄柏为君药，坚肾阴清虚热；生地黄、女贞子、天门冬滋阴清热凉血；辅以地骨皮、青蒿清肾经虚热；丹皮、赤芍、紫草凉血散血；蝉蜕散热透疹；生甘草清热解毒，调和诸药。

中成药治疗：

知柏地黄丸：6g/次，日3次，口服。

4．气不摄血证

主症：紫癜反复发作，隐约散在，色淡红或淡暗，遇劳即发，迁延不愈。

兼症：面色少华，疲乏气短，纳呆。

舌脉象：舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉弱。

治则：补气摄血。

处方：补中益气汤加减。

党参15g 黄芪30g 白术15g 茯苓10g

当归10g 白芍10g 莲子10g 陈皮6g

柴胡6g 海螵蛸10g 炙甘草10g 仙鹤草20g

加减：气虚重者重用黄芪，改党参为人参；便溏者加山药、扁豆；尿血者加白茅根炭、小蓟草；蛋白尿者重用黄芪，加芡实。

方药阐述：本方重用黄芪大补中气；党参、茯苓、白术、莲子、炙甘草健脾益气；当归、白芍养血；柴胡升举阳气；陈皮调理中气以防滋腻；仙鹤草、海螵蛸收敛止血。共奏补气摄血之效。

中成药治疗：

①归脾丸：9g/次，日2次，口服。

②补中益气丸：6g/次，日2次，口服。

5．脾肾阳虚证

主症：紫癜隐约散在，迁延不愈，或紫癜消失，只表现尿蛋白及潜血持续难消。

兼症：面色晄白，畏寒肢冷，腰膝酸软，便溏或下利清谷，小便不利，面浮肢肿。

舌脉象：舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉而无力。

治则：温肾健脾，温阳摄血。

处方：验方双蛸汤加减。

桑螵蛸15g 海螵蛸15g 山萸肉15g 白茅根炭20g

杜仲15g 益母草20g 菟丝子10g 小蓟10g

黄芪30g 白术10g 淫羊藿10g 炙甘草10g

加减：尿血重者加蒲黄炭、侧柏炭；蛋白尿重者加芡实、金樱子；浮肿者加茯苓、泽泻、大腹皮等。

方药阐述：方中以桑螵蛸、海螵蛸补肾固摄，以防精微物质外泄；杜仲、菟丝子、淫羊藿温补肾阳；配山萸肉以阴中求阳；黄芪、白术补脾益气摄血；白茅根炭、益母草、小蓟清利下焦而止血，炙甘草调和诸药。诸药合用脾肾得固，精微不泄。

中成药治疗：

金匮肾气丸：6g/次，日2次，口服。

【并发症】

1． 便血 过敏性紫癜伴脐周或下腹部剧痛，或伴便血，为过敏性紫癜腹型，少数重症患者可出现肠套叠、坏死。究其病机多属于热毒或湿热蕴结肠胃，热邪迫血妄行所致，其 中以湿热蕴结更为多见。对于便血严重者需给予禁食水，静脉给予营养支持、抗过敏及止血药物。便血轻者，可给以流食或半流食，依上述辨证分型治疗之外，可给 予验方四味止血散（主要成分为白及粉、蒲黄炭、阿胶珠、三七粉）藕粉调服，本方凉中兼散，敛中兼清，可明显减轻出血症状，另阿胶珠、藕粉含大量胶质成分， 可护损生肌、缓急止痛。

2． 尿血 尿血为过敏性紫癜比较顽固难愈的症状之一，其病机为多为热蓄下焦，灼伤阴络所致。急性发作者以湿热、热毒居多，慢性迁延者以阴虚火旺、气不摄血者多见。急 症者治疗应在辨证论治基础上加用清利之品。如白花蛇舌草、小蓟、石苇、白茅根等。其中白茅根具有凉血止血，清热解毒之功效，《本经》认为其具有“主劳伤虚 羸，补中益气，除瘀血、血闭寒热，利小便”之功效，既可以补虚，又可以清热，利小便，除瘀血而止血。石苇药性苦甘凉，具有利水通淋作用，对淋痛、尿血有 效，为尿血对症治疗要药。白花蛇舌草、小蓟清热凉血止血。若病情日久，反复尿潜血不愈，多用黄柏炭、白茅根炭等炭类止血药物，既取其清热凉血之功，又可避 免寒凉凝血之弊，同时也依“血见黑则止”之训，加强收敛止血功效。

3． 蛋白尿 过敏性紫癜肾型常见症状除尿血外，尚可见尿蛋白持续难消，如尿中含有大量蛋白可致尿中有泡沫、尿液浑浊，故可以“尿浊”表述。其病因病机多因本虚标实，以 本虚为主。本虚为肾气亏虚，肾气不固，不能藏精，精微外泄故致尿浊；标实为热毒、瘀血、湿浊等。故应标本兼治，在补肾固摄的基础上，兼顾解毒化瘀祛湿。临 床常应用大剂量黄芪大补中气而健脾以固肾气，同时给以补肾药物如旱莲草、女贞子、菟丝子、山萸肉等以脾肾双补，并加以固摄药物如海螵蛸、桑螵蛸等。少佐白 花蛇舌草清热解毒，益母草活血止血，玉米须利水渗湿消肿，共同消除蛋白尿。

【证治心悟】

1.清 热凉血，莫忘祛风 本病起病多急骤，有外感风热之症，初期多紫癜色鲜红，伴见咽部红肿，流涕，舌红，苔黄，脉数等风热之象，对于血热发斑者通常遵叶天士“入血犹恐耗血动 血，直须凉血散血”之意，并应佐以祛风散热，此时祛风即是散热，犹屋中燠热而开敞户牖，常用的祛风药如防风、蝉蜕等。防风既为风中之润药，兼祛内外之风， 又能胜湿理脾，一药可多用。蝉蜕具有清透达邪、发散诸热、拔毒外出之功。皮肤紫癜长期不愈者可在方中重用白鲜皮、刺蒺藜等。

2.健 脾益肾，重在固摄 过敏性紫癜最缠绵难愈者为肾型即紫癜性肾炎，常表现为持续性蛋白尿、血尿，重者可发展为肾病综合征、肾衰竭。即使紫癜症状全消，亦可持续在尿检查中发现尿 蛋白、潜血阳性。患者多伴有倦怠乏力，浮肿、腰膝酸痛等脾肾亏虚症状。治疗中切不可一味攻伐，再伤正气。当分清虚耗之脏腑，治以健脾益肾，并酌加收敛固涩 之品。临床对于脾气虚不能固摄者常用大剂量黄芪30～60g，补脾益气固摄，肾虚者需辨阴阳，常治以滋阴清热，益肾固精之黄精、女贞子、旱莲草或益肾温阳 之山萸肉、菟丝子、淫羊藿等药物，益精收敛固涩之品常重用桑螵蛸、海螵蛸、芡实等以提高疗效。

3.止 血消斑，不留瘀滞 过敏性紫癜以皮肤紫斑为主症并可伴见尿血、便血等出血症状，离经之血即为瘀血，并成为疾病迁延不愈的病机之一。故在止血消斑之时需注重不留瘀滞。初期出血 多由热毒或湿热迫血妄行，遵叶天士之：“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。治以清热凉血止血，并注意凉中兼散，避免过于苦寒，以防留 瘀，常选用选水牛角、羚羊角、丹皮等。后期出血多由气虚不摄或阴虚火旺，气虚可致推动无力瘀血形成，阴虚火旺可以造成血液凝滞，即久病成瘀，对于反复紫癜 需在辨证基础上治以补气行血或滋阴凉血活血，通常气虚者多用活血止血药物如蒲黄炭、血余炭、三七粉等止血不留瘀且无寒凉之弊的药物，对于阴虚火旺者可与赤 芍、丹皮等凉血活血药物。

【转归及预后】

超过80%的过敏性紫癜患者只有单一脏器累及，症状多持续数周，约10～20%的患者复发，迁延成慢性的患者少于5%。大部分病人在72小时内腹痛可以自发缓解。少数患者合并肾脏损害，为过敏性紫癜肾型，是临床上比较棘手的疾病之一。

就中医证型而言，风盛血热证如治疗及时，外邪得祛，疾病较易向愈。对于脾胃湿热证，因湿邪黏腻，湿热之邪难以骤除，常反复发作，缠绵难愈。如疾病迁延致气阴不足，阴阳亏虚，伤及脾肾，合并尿血、尿浊者常经久难愈。

【饮食调护】

过敏性紫癜常见诱因有：感染细菌或病毒；食入鱼、虾、蟹、蛋、乳等异体蛋白；其他如寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种刺激等。调护首先避免可能的过敏原，避 免服用可能引起过敏的药物，禁用各种疫苗，控制和预防感染。患者饮食宜清淡，禁食肉类、海鲜、鸡蛋、牛奶等动物蛋白食物；生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性 食物；饮料、甜零食等方便食物；冰冻食物、油炸枯焦等不易消化食物。其次要注意休息，避免劳累并保暖，避免情绪波动，避免烦躁、焦虑等不良情绪，防止昆虫 叮咬等。

食疗方（若患者对食疗方中某成分过敏者禁用）：

1．双花藕节汤：金银花30g，野菊花20g，藕节30g，薄荷10g，冰糖适量，水煎服，每日服2次。具有清热解毒，凉血止血之功效。用于过敏性紫癜风盛血热证者。

2．桂圆大枣黄芪汤：桂圆肉20g，大枣10枚，黄芪30g，上三味加水煎服，每天l剂，分2次服食。具有补气摄血之功。可用于过敏性紫癜气不摄血证者。

3．薏米红豆粥：薏苡仁30g，红豆30g，绿豆20g，煮粥食用，适用于过敏性紫癜湿热内蕴证者。

【临证验案】

案 1：患者XX，男，18岁，主因间断皮肤紫癜6个月，尿蛋白5个月余于2011年12月9日就诊。患者于6个月前因感冒后出现双下肢密集皮肤紫癜，高出皮 肤，色鲜红，无瘙痒，伴轻微关节疼痛、腹痛，于北京某院查血常规、凝血功能正常，诊断为“过敏性紫癜”，给以西替利嗪后诸症好转，约4周后再次因感冒后出 现双下肢紫癜，性质同前，仍于该院查血常规无异常，尿常规：尿隐血+++，尿蛋白++。诊断为“过敏性紫癜 紫癜性肾炎”，予强的松治疗，皮肤紫癜有所好转，尿常规始终未能恢复正常，因出现柯兴式综合征停用强的松，再次应用西替利嗪无效。

一诊：患者自觉乏力，腰酸，五心烦热，盗汗，无皮肤紫癜，无腹痛，无关节疼痛，尿黄，便秘，2～3日1次，舌红少津，脉细数。验室检查：血常规正常，尿隐血+++，尿蛋白++，镜检红细胞4～5个/Hp，肾功及肾脏彩超未见异常。

中医诊断：紫癜风 阴虚火旺证。

西医诊断：1.过敏性紫癜。

2.紫癜性肾炎。

治则：滋阴清热，益肾固精。

方药：知柏地黄汤加减。

生地黄15g 黄柏10g 地骨皮20g 青蒿10g

天门冬10g 丹皮10g 赤芍10g 知母10g

女贞子15g 蝉蜕10g 紫草10g 甘草10g

14剂，水煎服，每日1剂。上方首煎加水500ml，取汁100ml，二煎加水400ml，取汁80ml，两煎混合，分3次口服。

2011年12月23日二诊：患者腰酸、乏力症状减轻，仍感手心发热，无心烦及足心发热，无皮肤紫癜，舌质红，苔薄白，脉细数。实验室检查：尿蛋白-，尿隐血++，镜检红细胞1～2个/Hp。原方加石苇15g，白茅根30g。14剂，水煎服，每日1剂。

2012年1月6日三诊：自觉诸症好转，复查尿红细胞±，酌减白茅根15g，石苇10g，加山药15g，水煎服，每日1剂。患者14剂后诸症减轻，不宜久用大量寒凉，避免损伤阳气，故另酌加山药补脾益肾固护正气。

四诊：患者未至，电话诉当地复查尿常规恢复正常，巩固疗效原方续服1个月，连续观察3个月正常未反复。

心 得体会：过敏性紫癜肾型是由于致敏原刺激免疫系统产生IgG抗体而与抗原形成抗原-抗体复合物，在一定条件下，免疫复合物可沉积于管壁或肾小球基底膜通过 补体激活炎症细胞参与而致血管病变及组织损伤形成。过敏性紫癜中肾型相对较重，易反复，时间长，目前尚无预防、治疗可靠有效药物，多采用糖皮质激素，疗效 不肯定，且副作用明显，影响患者生活质量，个别患者甚或迁延至肾功能衰竭。我们采用滋阴清热，益肾固精治疗常可使患者逐渐康复而无糖皮质激素诸多弊端。

案 2：患者XX，女，27岁，教师，主因皮肤紫癜2个月，于2008年2月28日就诊。患者于2个月前因感冒发热、咽痛后出现双下肢丘疹样皮肤紫癜，对称分 布，突出皮面，色红，伴咽喉肿痛，双膝关节疼痛，自行服用感冒清热颗粒，感冒好转后皮肤紫癜不能缓解，至当地医院查血常规正常、尿隐血+，诊断为“过敏性 紫癜”给以氯雷他定、维生素C等药物后皮肤紫癜好转，仍尿隐血+，前来我院。现仍皮肤紫癜，易反复感冒，平素手足不温，喜暖畏寒。

一诊：患者双下肢皮肤紫癜，伴乏力，精神差，手足不温，腰膝酸软，食后腹胀，便溏，齿痕舌，薄白苔，脉沉迟。实验室检查：血常规正常，尿隐血++，尿镜检红细胞3～4个/Hp。

中医诊断：紫癜风 脾肾阳虚证。

西医诊断：过敏性紫癜。

治则：温肾健脾，温阳摄血。

处方：验方双蛸汤加减。

桑螵蛸15g 海螵蛸15g 山萸肉15g 茅根炭20g

杜仲15g 益母草20g 菟丝子10g 小蓟10g

黄芪30g 白术10g 淫羊藿10g 炙甘草10g

水煎服，每日1剂。上方首煎加水500ml，取汁100ml，二煎加水400ml，取汁80ml，两煎混合，分3次口服。共服15剂。

2008年3月15日二诊：患者乏力症状消失，手足冰凉、腹胀明显减轻，偶腰膝酸软，无皮肤紫癜，大便成形，齿痕舌，薄白苔，脉沉细。尿隐血+，尿镜检1～2个/Hp。考虑患者肾阳渐复，仍不足以固摄止血，上方重用黄芪60g，加山萸肉30g以益气固摄，共30剂。

2008年4月15日复诊诸症消失，尿常规恢复正常，原方巩固1个月，随访至今未复发。

心 得体会：该患者以皮肤紫癜、尿血为主要表现，中医症属脾肾阳虚证，治疗中需温肾健脾，温阳摄血，避免攻伐伤气及苦寒伤阳之品，以验方双蛸汤加减为基本方， 方中以杜仲、菟丝子、淫羊藿温补肾阳；配山萸肉以阴中求阳；桑螵蛸、海螵蛸补肾固摄，以防精微物质外泄；黄芪、白术补脾益气摄血；白茅根炭、益母草、小蓟 清利下焦而止血，炙甘草调和诸药。使得脾肾得固，精微不泄。