是胃食管反流病不是“冠心病”

个例报道

一般资料：石X X，男，53岁，某旅游巴士有限公司 员工。因“胸背痛、胸闷、憋气8年，加重7个月”于2008-01-09入我院。患者在8年前无明显诱因出现胸背痛。发作时胸痛主要表现为胸骨后明显，为闷痛。向后背部放散，伴有胸闷、出汗、休息及活动后均可以发作。每次发作持续数十分钟至数小时。含服硝酸甘油效果不理想。无反酸、无反胃，无明显烧心症状。因胸背痛发作多次就诊于北大医院急诊科，心电图无明显动态改变，心肌酶谱及胸片均无异常，服用异舒吉症状可以稍缓解，但是仍旧反复发作。于2007年5月因再次发作就诊于解放军第305医院，诊断“冠心病”。并行冠脉造影结果显示前降支30-40%狭窄，回旋支30-40%狭窄，右冠95%狭窄。遂行右冠脉植入支架1枚。术后坚持服用阿斯匹林、波立维、消心痛。但是症状较前无明显改善，仍反复发作胸痛、胸憋。患者平素有腹胀、偶有嗳气、咽部不适感。为进一步诊治。遂在305医院行食管压力测定结果LESP正常，食管体部静息压正常，LES功能完整。食管24小时测酸结果为轻度酸反流，DeMeester评分40.35。胃镜结果为慢性浅表性胃炎。心脏超声显示左室舒张功能减低。动态心电图显示1.窦性心率，2.偶发房早。胸部CT检查：未见明显异常。遂给予雷贝拉唑、硫糖铝、加斯清等药后胸骨后疼痛、胸憋症状有缓解。为进一步诊治。到我院就诊。以“胃食管反流病”收入我院。患者既往高血压病史7年，最高达180/110mmHg，近年规律服用“比索洛尔、洛活喜”。发现空腹血糖异常8个月，最高达8.2mmol/L，未明确诊断糖尿病。入院后按胃食管反流病给予药物诊断性试验治疗一周（埃索美拉唑20mg 2/日 口服、铝碳酸镁片1g 3/日，多潘立酮片 10mg 3/日 口服）。胸背痛有明显缓解，原来一直存在的咽部不适症状改善最明显。自觉胸骨后感觉特别通畅感。并于2008-01-22行食管微量射频治疗术。术后：咽异物感和胸背痛、憋气症状明显好转。术后坚持服用抑酸药一个月，于术后６个月随访：症状恢复满意。

讨论：患者因为胃食管反流病引起的胸背痛，误诊为冠心病引起心绞痛症状。虽然冠脉造影显示存在狭窄的情况，给予冠脉支架治疗。但是效果不佳。由于非心脏因素所引起的胸骨后疼痛称作非心源性胸痛（NCCP）。NCCP的病因复杂、多样：食管性性胸痛、消化性溃疡、精神障碍、胸部肌肉骨骼的疼痛可以解释多数NCCP患者的胸痛。此外微血管性心绞痛（X综合征）也可以解释一部分原因不明的NCCP的胸痛。然而最常见的原因是食管疾病所致，约占50-60%，称为食管源性胸痛，其中又以胃食管反流病为主占60%。目前认为胃食管反流病引起的胸痛，是因为食管和心脏均由自主神经支配，但二者在T4-5脊神经处有交叉，由于食管下段括约肌张力低下，食管蠕动减弱及胃内压增高，使酸性食糜经常激惹食管壁，加上食管对酸和机械性刺激的敏感性增高，使食管黏膜内的化学感受器兴奋，产生神经冲动传入T4-5，产生类似心绞痛的胸痛。同时40-60岁为胃食管反流病高发年龄，常并发高血压、高脂血症、糖尿病等冠心病的危险因素，因而易造成误诊。且此病疼痛部位在胸骨后或剑突下，与心绞痛好发部位相似，部分患者不伴有烧心、反酸的典型症状。另外迷走神经张力改变，可使冠脉痉挛，导致心血流量下降，引起心电图ST-T改变、心律失常等表现。故更易误诊为心绞痛。

所以因为胃食管反流病引起的胸痛。常需仔细询问病史，发作时间较长且患者卧位后疼痛加重，并动态观察心电图的变化，心电图又没有动态演变，当予硝酸酯类药物时反应慢，症状改善不如心绞痛明显。需及时作胃镜等检查，即使胃镜检查结果为阴性，也应该通过诊断性药物治疗得到证实。不可盲目做冠状动脉造影，给患者造成不必要的创伤及经济损失。