产前激素促进胎儿成熟的应用指南

围产期实践建议和指南

产前激素促进胎儿成熟的应用指南

深圳市妇幼保健院NICU 张谦慎

摘要

大量文献和临床实践表明，有先兆早产风险的孕母使用产前激素（ACS）能促进胎儿成熟（决不仅是促“胎肺”成熟），大大降低生后48小时早产儿死亡率以及呼吸窘迫综合症(RDS)、脑室内出血(IVH) 、坏死性小肠结肠炎(NEC)和全身性感染的发生率；ACS为新生儿医师抢救早产儿争取了宝贵救治时机，同时并不增加母亲死亡率和绒毛膜羊膜炎或产后败血症风险。本文参考最新国内外文献和临床实践指南，供我院围产医务人员参考。内容主要关于下列问题：使用产前激素(ACS)是否有效？哪些人适合使用产前激素治疗? 孕34周后ACS有价值吗?什么时候是最佳治疗时机?哪种激素制剂更好，理想的剂量及给药途径?使用ACS有无禁忌症？有胎膜早破（PROM）时是否使用产前激素?妊娠合并糖尿病推荐使用ACS吗?糖皮质激素治疗有必要给多疗程（≥2）吗?

1. 美国妇产科学会（ACOG）2011年最新ACS指南：

迄今共有三家主要国际医学组织多次起草和更新使用产前激素的建议和指南: 美国国立卫生研究院(NIH) 1994年发布ACS使用共识声明，并于2000年发布关于是否给予多疗程ACS的声明；2002年美国妇产科医师协会(ACOG)产科实践委员会采纳NIH决议并于2008、2011年两次修订[1]；英国皇家妇产科医师学院（RCOG）2004年发表了第3版指南(之前版本分别发表在1996年和1999年)。

2011年ACOG产科实践委员会ACS可任选以下两种方案之一：

•倍他米松12mg/剂，肌肉注射，q24小时共两剂；

•或地塞米松6mg/剂，肌肉注射，q12小时共四剂；

最近一次Cochrane综述(2006)中，Roberts & Dalziel[2]检索了21项随机研究(3885名女性和4269名新生儿)。结果显示“ACS并不增加母亲死亡率和绒毛膜羊膜炎或产后败血症的风险；ACS治疗有利于整体减少生后48小时内新生儿死亡率、RDS、IVH、坏死性小肠结肠炎(NEC)、呼吸支持、重症监护室住院和全身性感染”。结论还指出，ACS在母亲胎膜早破(PROM)和妊娠高血压综合症时同样有效。“有证据表明，当前临床实践中胎龄26-34⁺⁶周较大范围内ACS都有益“。作者总结道，“循证依据支持女性有早产风险时使用单疗程产前激素促进胎儿成熟。先兆早产除了少数例外，单疗程产前激素应成为常规。”。

2. 哪些女性应接受产前皮质类固醇治疗呢?

•所有孕周24 - 34周之间有早产风险女性都应给予产前糖皮质激素治疗；

•孕周超过34周有证据表明肺不成熟者亦具备使用产前糖皮质激素指征；

2006年Cochrane综述表明，ACS对胎龄26周到34+6周都有益；所有26周以上年龄亚群的RDS都有减少，还能显著减少IVH和26周至29+6周之间新生儿死亡率。

孕周34周后使用ACS仍然有效，2005年Stutchfield等[3]研究表明，ACS对选择性剖腹产的少于37周婴儿仍然有效，RDS和新生儿暂时性呼吸增快 (TTN)均显著减少。基于此，指南建议怀孕34周后如有证据表明肺不成熟可考虑使用ACS。

3. 何时治疗?

• 所有有先兆早产风险的女性应常规一个疗程的ACS，即使估计只能用1剂的情况下；除非分娩迫在眉睫(少于1小时)；

•为赢得时间予足疗程ACS，产科医生应考虑抗分娩（保胎）药物；

•先兆早产准确判断至关重要，避免过度诊疗和不必要激素和保胎药物。

2006年[2]Cochrane综述表明，“使用ACS可降低新生儿死亡率，即使给予首剂后不到24小时即分娩仍然有效”。另一项研究也证实，ACS疗程不完整仍然有益[4]。ACS起效的确切时间间隔仍不清楚，第一剂后数小时内即开始潜在发挥效应。

国际上关于自发早产的诊断、检查和治疗差别很大。欧洲围产医学协会的自发性早产临床指南指出，宫缩和宫颈变化不足以定义早产风险，胚胎纤连蛋白(fFN)和超声检查确定宫颈长度有助于临床评估，有可能识别出大多数非早产分娩的女性。

4. 理想的糖皮质激素类型、剂量和给药途径?

倍他米松和地塞米松两种激素都被广泛研究（方案同前），两种方案在预防RDS方面同样有效。尽管最近有关研究发现倍他米松相比地塞米松，死亡风险降低更明显，但目前尚无绝对证据推荐倍他米松优于地塞米松。

此外，由于其他原因使用氢化可的松者仍具备指征给予一个疗程的倍他米松，因为氢化可的松很少通过胎盘。

5. ACS有无临床禁忌症?

• 孕产妇全身感染包括肺结核时禁忌ACS疗法；女性绒毛膜羊膜炎时建议慎用。

给予ACS并不增加孕产妇和新生儿的感染风险，即使在胎膜早破的女性(PROM)[2]。然而，临床诊断绒毛膜羊膜炎如保胎延迟分娩可能对母亲和胎儿有害。

6. 胎膜早破(PROM)时可以使用产前激素吗?

• 女性孕周24到32周有PROM但无绒毛膜羊膜炎临床症状者，具备给予ACS疗法的指征。

这种情况包括母亲和胎儿的感染风险评估。判断PROM是否给予ACS的依据主要基于两项荟萃分析：2006年Cochrane综述[2]显示，ACS有益于母亲PROM的婴儿。新生儿死亡率、RDS、IVH、NEC和呼吸支持持续时间都明显降低，同时没有增加孕产妇和新生儿感染发生率。Harding[5]等在2001年另一项荟萃分析中也得出类似结论。而在孕周32周之后，绒毛膜羊膜炎风险升高超过早产风险，给予ACS应慎重。

7. 妊娠糖尿病时建议使用ACS吗？

• 孕前诊断糖尿病或妊娠糖尿病女性有早产风险者，应予单疗程ACS；

• 有经验产科团队的密切监测和治疗，对控制糖尿病和避免严重一过性高血糖十分重要。

糖尿病母亲的胎儿较非糖尿病母亲胎儿更易有肺发育不成熟。孕前糖尿病女性较健康对照组而言，更可能发生选择性和自发早产，同时常见子痫前期、羊水过多和感染等并发症。

孕前和孕期严密监测血糖至关重要，已证实可降低新生儿肺透明膜病(RDS) 发病率。建议给予糖尿病孕妇单疗程常规剂量和间隔的倍他米松[2]。激素多在第一剂之后12小时起效并持续五天，建议ACS第一剂后至少三天严格控制血糖。

妊娠糖尿病孕周≥34周如羊水分析提示肺不成熟者，产科医生应考虑使用ACS。

7、应该给予多疗程（≥2）糖皮质激素吗？

• 如果≥2周之前曾接受过ACS，目前胎龄≤32⁺⁶周且产科医师判断很可能在1周内早产者，可考虑再给予一个“急救”疗程ACS；

不推荐给予多疗程（≥2）或按规律时间间隔重复疗程的产前激素方案；动物和人类非随机性研究表明，多疗程激素对大脑髓鞘形成有不利影响，以及出生体重下降[19]或影响大脑生长发育及童年期行为神经发育问题，或者影响下丘脑-垂体-肾上腺l轴等 [6]。与此同时，如果临床医师考虑再次给予ACS疗程，应汇报并取得高年资医师批准。

综上，及时合理的产前激素治疗能够促进“胎儿”成熟，明显改善34周以下尤其是24-26周早产儿的存活率和生存质量，特别是减少这些超未成熟儿生后48内发生“灾难性”的颅内出血和肺出血，为NICU的成功救治打下基础、赢得时间。建议我院能够加强培训，所有围产医务人员能够对有指征的孕母尽快规范化给予ACS, 以免由于家长的商议错过宝贵时机；“数针”产前激素即可显著提高宝宝的生存率，这是国内外无数围产专家大量研究总结得出的经验和教训！

参考文献：

1. ACOG Committee Opinion No. 475: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation.ACOG Committee on Obstetric Practice.Obstet Gynecol. 2011;117(2 Pt 1):422-4.

2. Roberts D,Dalziel S,Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue3. No.:CD004454.DOI:10.1002/14651858.CD004454.

3. Stutchfield P, Whitaker R, Russell I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. B Med J. 2005;331:662.

4. Elimian A, Figueroa R, Spitzer AR, et al. Antenatal corticosteroids:are incomplete courses beneficial? Obstet Gynecol. 2003;102:352.

5. Harding JE, Pang JM, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol. 2001;184:131.

6. NIH Consensus Development Panel. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses—National Institutes of Health Consensus Development Conference statement, August 17–18, 2000. Obstet Gynecol. 2001;98:144–50.