顽固性低钠血症？警惕抗利尿激素分泌异常综合征！

下面是一例顽固性低钠血症的诊治经过和经验心得。上海市同济医院内分泌科 @赵家胜 主任医师对本文案例进行了精彩点评。

病例分享

男性患者，72 岁，以“咳嗽伴乏力 1 周”就诊。患者 1 周前无明显诱因出现咳嗽，进食后呛咳，痰液不易咳出，伴发热、乏力、进食量减少。病程中患者体温出现较大波动，最高可达 39.0℃。

患者有高血压、脑梗死、糖尿病、冠心病等病史。无手术及外伤史。

查体：BP 130/72mmHg，T 37.0℃，神志清，精神萎靡，口唇无发绀，双侧瞳孔等大圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心率 90 次 / 分钟，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，双下肢无浮肿，神经系统查体阴性。

诊疗经过

接诊 1 小时后，患者胸部 CT 回报，提示两下肺炎症；血生化检查提示血象明显升高，血钠低至 110mmol/L。立即予以经验抗感染、补钠及对症支持治疗。

第 2 天复查血钠无明显改善，继续按照补钠公式进行规范治疗；第 3 天患者的血钠仍然无起色，遂将该患者收入内分泌科病房进一步诊治。在追问病史的时候，我们发现该患者既往有抑郁症，平素口服三环类抗抑郁药物。

三环类抗抑郁药物很容易导致抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），引起低钠血症；此时，顽固性低钠血症的谜底已经揭晓。

于是，在密切监测血钠水平的基础上，我们将患者的抗抑郁药物调整剂量。3 天后，患者血钠水平恢复至正常范围。

心得体会

1. 询问病史，找“真凶”

近年来，与药物相关的 SIADH 呈暴发性增长，尤其是抗精神病、抗焦虑或抗抑郁药物。

这些药物可以通过刺激下丘脑分泌抗利尿激素（ADH）引起顽固性低钠血症，用药过程中应注意密切监测血钠，并且将药物剂量减少到能控制病情的最小剂量。

如果仅对该患者予补钠治疗，没有找到诱发低钠血症的“真凶”，则患者仍会反复发作低钠血症。通过追问病史，最终让谜底水落石出，反映了问病史在临床诊断中无可替代的重要价值。

2. 明确病因，击要害

SIADH 是指内源性 ADH 分泌异常增多或其活性超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。

主要病因如下：

（1）SIADH 可以作为寻找隐匿性肿瘤的线索：恶性肿瘤肿瘤中以小细胞肺癌为最常见。其他肿瘤如间皮瘤、胸腺瘤 、十二指肠癌、胰腺癌、前列腺癌等，这些肿瘤可异位分泌 ADH 增多。

（2）中枢神经系统炎症、肿瘤、出血、手术等疾病，可刺激下丘脑分泌 ADH 增多。

（3）药物相关的 SIADH 逐年增加：尼古丁、吩噻嗪、三环类、前列腺素合成抑制剂、催产素、摇头丸等刺激 ADH 释放，或增加 ADH 活性。

垂体后叶素、去氨加压素 (DDAVP) 直接作用在肾小管上皮细胞上 V2 受体；ACEI 类药物、卡马西平、氯磺丙脲、奥美拉唑、选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 等刺激 ADH 释放。

（4）肺部疾病如感染 (结核、肺炎)、机械或通气原因(急性呼吸衰竭、正压通气等) 异位产生 ADH 或 ADH 样肽生成增多。在临床工作中，只有对上述病因了然于胸，才能迅速通过现象看透本质，做到真正的对因治疗。

3. 快速识别，分首次

对于低钠血症，如何快速识别 SIADH 呢？

（1）首先要询问病史，是否有恶心、呕吐、腹泻等症状，有没有应用利尿剂、抗精神病药物等病史；

（2）其次，查体时须注意有无脱水或容量增多的表现，如果没有容量不足或容量增多的表现，则应考虑正常容量性低钠血症，其中最常见的病因就是 SIADH。

（3）如果患者低钠血症的同时，血尿素氮、肌酐、尿酸正常或降低，要高度怀疑 SIADH。

专家点评

上海市同济医院内分泌科 @赵家胜 主任医师认为，SIADH 并非少见，只是临床医生对此认识不足。

如果不明原因的低钠血症患者没有容量丢失的表现 (如呕吐、腹泻和应用利尿剂等病史，皮肤弹性下降、心率增快、直立性低血压等症状和体征，红细胞压积升高、血尿素氮和肌酐升高等检查异常)，也没有容量增高的表现 (如水肿、胸腹水等)，甲状腺功能和肾上腺皮质功能检查正常，就要高度考虑 SIADH 的可能。

恶性肿瘤、神经系统疾病、某些药物和肺部疾病是引起 SIADH 的 4 大病因，均须一一排除。

低钠血症是常见的电解质紊乱，诊断的第一步是根据病史、体征和必要检查判断容量状态，分为低容量、正常容量和高容量性低钠血症；第二步是测定尿钠，根据尿钠区分肾性失钠还是肾外失钠。

1. 低容量性低钠血症

如尿钠＜20mmol/L，则为肾外丢失如呕吐、腹泻；如尿钠＞20mmol/L，则为肾性失钠，多见于利尿剂用药史、盐皮质激素缺乏 (慢性肾上腺皮质功能减退症、选择性醛固酮减少症)、失盐性肾病、肾小管酸中毒、脑性盐耗综合征等患者。

2. 正常容量性低钠血症

最常见的病因为 SIADH，其他如甲状腺功能减退症、垂体功能减退症等。

3. 高容量性低钠血症

患者往往有皮下水肿、浆膜腔积液的表现。如尿钠＞20mmol/L，则为急慢性肾功能衰竭；如尿钠＜20mmol/L，则为肾病综合征、肝硬化和充血性心力衰竭等。

由于 SIADH 表现无特异性，易造成漏诊和误诊，治疗不及时或治疗过于积极均可引发严重后果，因此值得临床医生高度关注。