心理因素对疼痛认知的调控

［摘要］疼痛不仅是躯体事件，更是一种心理事件。痛反应总是与不愉快的情绪相关联（如厌恶、恐惧等），继而使人产生退缩、逃避、反抗的行为，同时引起体内复杂的生理功能的变化。本文就心理因素对疼痛认知调控的解剖生理基础和心理因素对疼痛认知调控理论在临床中的应用进行综述。

［关键词］疼痛；认知；心理学理论

[abstract] Pain is not only a body reaction but also a psychologic reaction. Pain reaction is always related to unhappy emotion(such as aversion and horror), then create behaviors such as retraction, escape and opposition, meanwhile, cause complicated physiologic function changes. The review are mainly about anatomy and physiological foundation that how can pain cognition been regulated with psychologic factor and this theory have been used in clinical therapy

[key words] Pain; . cognition; psychologic theory

疼痛是与实际或潜在组织损伤有关的不愉快的感觉及情感体验，是一种极其普遍而又非常复杂的主观体验。从疼痛的定义中即可看出，疼痛不单纯是一种生理过程，它是包括情绪、认知、动机以及生理多种成分在内的复杂的生理心理过程。绝大多数人均表示他们所承受的痛苦远远不止躯体伤害本身，而更多受到疼痛所带来的紧张、焦虑等不愉快心理的影响，而心理因素反过来对疼痛的认知产生则产生一定的调控作用。

仅仅将疼痛视为机体损伤的警告或是防御信号是过于简单化的，它的两种成分，即痛感觉和痛反应均与心理因素有关。至19世纪之前，疼痛曾一直被视为是一种情绪。与其说痛感觉依赖于伤害性刺激的性质和强度，不如说它在更大程度上依赖于大脑皮层对它的诠释。痛反应总是与不愉快的情绪相关联(如厌恶、恐惧等)，继而产生退缩、逃避、反抗的行为，同时引起体内复杂的生理功能的变化。

不仅如此，痛觉的性质和强度还受到以前经验、创伤、心理素质和人格特征等因素的影响。注意力分散、良性暗示、欣悦情绪可以降低痛反应，反之则使之增强。而病人对药物的信任度、医药知识水平和对暗示接受的程度，均直接影响镇痛效果。因此，疼痛更像是一种心理事件，而不仅是躯体事件。

一、心理因素对疼痛认知调控的解剖生理基础

脊髓背角及相关区域的神经元是接受包括有害信息在内的感觉输入，并将其传递到大脑中参与疼痛信息的结构^[1]。脊髓背角常常被认为是感觉信号传递的一种简单接替区域，但是最近的研究揭示脊髓背角的突触信号传递能够接受复杂的、两相的、且是活性依赖的神经调节。

在这种调节之下，从周围神经系统的感觉传入被精确地编码并被传入大脑。Duncan把痛觉在中枢的传递分为外侧和内侧痛觉系统。外侧痛觉系统包括第一躯体感觉区 、第二躯体感觉区、外侧丘脑等。内侧痛觉系统包括内侧丘脑、扣带前回、额回前部。外侧痛觉系统记录疼痛的空间和时间信息，内侧痛觉系统调节疼痛的情感反应^[2]。

Coghill在总结多项功能成像研究的基础上认为痛觉传递是一种高度分散方式，而没有局限在经典的感觉辨别区。其涉及的区域包括:1) 体感传递:SI、SII、岛叶后部；2)运动传递:小脑、苍白球、辅助运动区、ACC；3) 情感传递:ACC、岛叶；4) 注意传递:ACC、SI、运动前回腹侧(ventral premotor cortex)；5) 自主功能:ACC、岛叶前部^[3]。

动物和人类学研究一致表明，前脑神经元在伤害感受和疼痛感受中扮演着重要的角色。在动物学研究中，包括产生疼痛的区域(ACC)在内的大脑内侧额叶皮质区显著性地增强了急性伤害感觉的反应，注射福尔马林则能增强厌恶记忆行为^[4]。

除了疼痛之外，ACC区域还被认为是认知和运动过程的执行控制基础。人类成像的研究显示ACC区域被包括动机驱动、奖励、获利或损失、冲突监控或错误预见以及关注或期望在内的不同因素激活。由于人类功能成像有许多技术上的限制，ACC区域内这些不同功能的神经机制还不明了。脊髓的伤害感受信号传递由一个包含中脑导水管周围灰质(PAG)和延髓头端腹侧部(RVM)区域的内源性去伤害感觉或镇痛系统调节，RVM区域起到了十分重要的将下行影响由PAG传递到脊髓的接替作用。

RVM区域神经元的激活抑制了脊髓伤害感觉信号传递和行为伤害感觉反射，这种抑制效应由双侧投射到背外侧索的下行通路直接介导，或由下行的局部脊髓抑制性神经元间接介导^[5]。在脊髓中,毒蝇碱型、去甲肾上腺素能以及5-羟色胺能受体对行为伤害感受反射的下行抑制均十分重要。除了下行性抑制之外，由脑干或前脑产生的下行兴奋性或易化的影响已经得到了详细和系统的分析^[6]。

从RVM来的脊髓伤害感觉信号传递的双向调节提供了多种调节脊髓感觉阈值和反应的方式。下行性抑制主要参与有害刺激的阈上反应的调节，下行性易化则降低细胞对伤害感觉刺激的阈值，其对包括从皮肤以及内脏器官传入的感觉信号在内的脊髓感觉信号传递具有广泛的影响^[7]。

在生理条件下，下行易化作用能被激活，并且其生理学功能之一就是增强动物感知环境中潜在危险信号的能力，心理因素正是通过这些系统发挥作用。近年来已有许多试验证明通过安慰剂可以产生镇痛效果，在精神病理等级高的人群显示了明显的安慰剂镇痛效果的同时阿片药物镇痛效果反而较低，镇痛效果的产生并不依赖于内源性阿片系统^［8,9］，并且影像学证实在痛觉调制过程中被激活的脑区主要集中在ACC、岛叶( INS)、内侧丘脑和内侧前额叶(mPFC)^[10]。

Ploghaus等2001年在Neurosci上报道了他们用fMRI观察不同焦虑水平下的痛反应的研究,结果显示在高度焦虑情况下,低强度刺激引起的痛觉显著加强,这个过程经过了海马、内嗅区、前扣带回和岛叶的参与^[11]。Price于2000 年在Science上发表的一篇综述文章将痛觉的情绪成分分为两个不同时相的反应，其一是伴随痛感觉的短暂的不愉快感，另一个成分被称为“secondary pain affect”,它所指示的是痛情绪引发的更加长期深入的影响。

这种痛觉的次级效应比痛感觉带来的不愉快感更加复杂，它基于机体的回忆和想象，并与以往的经验和对未来的暗示相关^[12]。中枢极有可能是在接受外界提示信息后，在杏仁核产生潜意识的评价，提取相关的厌恶性回忆，继而将评价结果上传到大脑皮层，再通过具有认知功能的内侧前额叶等发出下行调控信号( top-down effect),经前扣带皮层，岛叶，再返回到杏仁核引起恐惧或焦虑的情绪。

恐惧情绪激活中脑导水管周围灰质，脑干网状结构中的抗伤害系统产生镇痛作用，焦虑情绪则通过下丘脑调节自主神经系统，使机体处于对内、外环境变化高度紧张的状态，易化对体感刺激的感受能力，产生痛感觉增强或痛敏。抑郁、焦虑等情绪对大脑皮层痛觉形成过程的调控已在事件相关电位的研究中得到证实^[13]。

而且Rainville的研究显示，以催眠方法形成各种痛觉相关情绪，愤怒和忧伤等负性情绪以及对镇痛的需求，增加热水导致的手部疼痛强度，认知控制时则痛觉下降，证实了疼痛相关情绪影响了痛知觉的形成以及疼痛相关的生理学反应^[14]。

20世60年代即了解到情绪与脑内神经递质调节系统有关。利血平通过干扰突触囊泡对儿茶酚胺和5-HT的转运而耗竭这两种递质，约20%服用者产生抑郁表现。抗结核药异丙基异烟肼，能抑制单胺氧化酶(MAO)，从而增加NE和5- HT的含量，提高患者情绪^[15]。

研究表明，5-HT功能活动降低与患者情绪、食欲、睡眠、活动、内分泌障碍等症状紧密相关。而丛集性头痛活动期患者脑脊液中的NE显著降低，5-HT功能不全在神经血管性头痛的病理生理机制中发挥重要作用。丛集性头痛患者常有自杀理念和行为，可能与5-HT的缺乏密切相关。

5-HT能、NE能网络(包括颞叶的一部分区域)参与了疼痛发生的机制。5- HT受体亚型也分布在促进认知功能的皮质系统，特别是在海马和颞叶皮质。给予5- HT2A/5-HT2C、5-HT4受体激动剂或5-HT1A、5-HT3受体拮抗剂能够提高认知功能^[16]。从递质机制看。针刺镇痛涉及加强5-HT系统。去甲肾上腺素能的上行系统同5-HT系统对抗，能对抗针刺镇痛反应，而其下行系统则和5-HT系统协同，能加强针刺镇痛。

二、心理因素对疼痛认知调控理论在临床的应用

心理因素的作用表现在疼痛的各个环节上，而且同医学和生物力学因素相比，心理因素更容易引起功能障碍。心理因素包括消极的情绪反应(如抑郁、焦虑等)、认知的偏差(对疼痛的态度、认知模式、恐惧-逃避反应)以及消极的应付方式(如灾难化)等。

一项心理因素对术后疼痛的影响显示神经质、焦虑(状态焦虑、特性焦虑)、认知(患者对手术的担心、术前心理准备、对术后疼痛的惧怕、对康复的信心)、周围病人的暗示和患者对疼痛的注意力等心理因素均对术后疼痛有一定的影响，神经质倾向越明显、焦虑水平越高、对手术越担心、术前心理准备越不充分、对术后疼痛越惧怕、对康复的信心越不足、周围病人暗示术后疼痛越剧烈、对疼痛的注意力越集中,则术后疼痛越重。在上述因素的综合作用中,状态焦虑的作用最强，其次是周围病人的暗示和患者对疼痛的注意力，其余心理因素的作用则相对较小^[17]。

Brfslau^[18]研究指出老年人或年轻人的头痛均与抑郁情绪有明确相关性，头痛较严重或较频繁的患者更易患抑郁症。研究发现，心理因素或精神因素在慢性疼痛的发生、发展、持续，或加重中起着关健作用，在慢性疼痛患者中有31.6%呈抑郁状态，23.3%为焦虑状态，头面部疼痛易受情绪影响，抑郁、焦虑状态发生率最高，分别占44.7%、36.8%^[19]。

晚期癌症患者的癌性疼痛研究中，显示出心理学不良刺激与疼痛强度密切相关，而且焦虑所导致的疼痛对正常生活的干扰要大于抑郁情绪所致^[20]。为了减少心理因素的影响，心理学家将多种心理学方法包括认知行为疗法(BT)和行为疗法(CBT)等以及改善患者恐惧、焦虑、抑郁状态的药物应用到疼痛的临床治疗中并取得了良好的效果。

其中实验室研究已证明了认知行为疗法在提高患者对各种伤害的忍受度中发挥的作用。而这种疗法的临床意义也在疼痛综合征的治疗中得到了证明，这其中包括头痛、关节炎^[21]、颞颌关节紊乱、烧伤清创、术后疼痛、癌性疼痛、腰背痛、四肢疼痛、灼性神经痛、糖尿病性末梢神经痛、非典型性胸骨疼痛、复合局部疼痛综合征、多相式样的慢性疼痛综合征^{[22 ,23 ]}。

研究显示，慢性非器质性疼痛时，单纯给予一般的止痛药物或疼痛局部的物理治疗，其治疗效果往往是短暂的和不完全的，还可能掩盖了精神神经症状。而加用抗抑郁剂治疗这类患者的抑郁状态可减少疼痛的情感上的痛苦、疲乏、睡眠障碍、焦虑、紧张及坐立不安等，从而打断慢性疼痛与抑郁之间的恶性循环，改善患者总的健康水平及生活质量,起到更好的治疗作用^[24]。

由于目前的神经科学研究中影像学技术以及生理、生化及解剖基础研究进展所限,我们对于痛觉调控的神经回路,特别是皮层下相关脑区的功能特点的了解依然很欠缺,也无法具体描绘各个脑区之间是如何协同作用,使疼痛相关信息引发更加复杂的反应。

疼痛与情绪障碍之间的关系尚不明确,从临床角度看,把疼痛与情绪障碍结合起来，进行综合的心理及药物治疗，有利于改善患者的病情。而大脑对痛觉刺激的感知与情绪等心理因素的相互作用的实验室和临床研究，将有助于更加深入地阐明痛觉的调控机制，并有助于指导临床疼痛的治疗，具有重要的理论和实际意义。