罕见病例报道：一例脆性X综合征男孩成胶质细胞瘤的神经保护

--Kalkunte R…//Arch Dis Child，007，92：795-796

摘要：儿童成胶质细胞瘤常发生于脑干，且不可治疗，预后极差。这样的肿瘤发生在脑幕上部位时常与成人神经胶质瘤高度相关，病情变化大，预后也不好。我们报道一例脆性X综合征男孩，在他的中脑部位出现成胶质细胞瘤，不可手术治疗，但是他在诊断后存活了8年。

病例 该男孩身材较高，有严重的学习困难。他在2岁8个月时核型分析为46 XY Fra [X][q27]，DNA分析提示为脆性X染色体。诊断时他体重21Kg，身高101cm，头围51cm。他是一个收养儿，生母也有轻度学习困难。10岁时，他开始出现不时头痛、呕吐、嗜睡、轻微左侧偏瘫，一次抽搐发作持续24小时后他死亡了。MRI显示幕上脑室扩张，第三脑室区域可见一团边界不清的物质。进行右侧脑室腹膜分流术以引流脑积水，同时对第三脑室那团物质进行内镜取样活检。脑脊液细胞学是正常的，基质细胞肿瘤标志物也是正常的。于是推断为低等级星型细胞瘤。从其所在的部位和对周围重要结构的累及来看，该肿瘤不可手术切除，因此实行预期的处理过程。每年的重复扫描显示该肿瘤大小未变化，孩子仍然健康，除了由于该肿瘤阻塞了左侧脑室积水而引发一次发作外，通过内镜切割术清除阻塞才缓解。

4年后，他14岁，他逐渐意识减退，长期卧床。再次扫描提示肿瘤增大了，从32*32*45mm扩大到45*55*53mm，该肿瘤还是不可以手术治疗，只是进行了一次立体定位活检取样以判定是否需要进一步处理。令人惊奇的是，组织学揭示该肿瘤是一个高度良性的成胶质细胞瘤，为多形性的、坏死、血管增生，呈有丝分裂。考虑到预后差，事实是孩子很舒适，没有任何痛苦症状，因此事实姑息治疗，即安排人员在家24小时照顾孩子。令人惊奇的是，6周后，孩子开始慢慢恢复了并恢复到他以往正常的状态。2年后，即他16岁时，他仍然很健康，除了一次头痛以外。重复扫描显示肿瘤缩小一点儿了，只有40*50*50mm大小了。17岁时，分流管被阻塞了，需要再次置管。18岁时，在初步诊断8年以后，他仍然健康，没有任何特殊神经学异常，再次CT扫描显示该肿瘤绝大部分已经钙化，而且大小没有变化。

讨论 良性星型细胞瘤，或者成胶质细胞瘤，经常造成局部损害并向周围渗透。完全外科切除通畅不是一个理想目标，在认识到这些治疗没有一个可以彻底治愈它，因此，常常考虑由光疗和化疗组成的辅佐治疗以限制肿瘤的生长。这些肿瘤绝大多数发生在成人，他们一般在诊断2年后即死亡，但在儿童和年轻人来说，成胶质细胞瘤的预后却较好。Sneed报道许多18-30岁的病人存活3年及以上，但这些都是经过外科切除和放疗术后的。潜在原因可能是在年轻人，肿瘤的生物学行为确实不同，而且初步诊断也不明确。实际上，从存活超过预期时间的、既往诊断为高等级成胶质细胞瘤病人的的多次组织学肿瘤活检样本分析来看，他们很少重新诊断为多形性黄色星型细胞瘤。本例中，在初次活检样本2年后再次活检样本，还是高度符合高等级成胶质细胞瘤。

我们的病例，肿瘤缩小，肿瘤的多形性及钙化均包含一个自身梗阻的意义，也许是由于有蒂血管的扭转或生长超过了其血管供应。脆性X智力低下蛋白（fragile X mental retardation protein,FMRP）的缺乏也许在肿瘤的生长中扮演了一个关键角色。我们的该例患儿不幸的是有脆性X ，并发生了成胶质细胞瘤，这是两个根本不相关的事情，但是，由于基因异常影响了细胞内交流，脆性X累及了一个轻微的结缔组织高弹性的紊乱，这可能导致该孩子细胞基因学或者体内的罕见肿瘤，保护他免于肿瘤的全部影响。神经保护的最佳形式，也许是两个“错误”有时候会成就一个“正确”(Two wrongs can sometimes make a right)，即负负得正。

（颜华 摘译）