腹腔镜逐渐替代传统开腹手术

1987年，世界第一例腹腔镜手术的成功开展开创了微创外科的新纪元。由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、伤口美观、术后肠粘连发生率低等优点，因而迅速被外科医生和广大患者所接受，并在不到10年时间里迅速在世界各地兴起。目前，腹腔镜手术已从当初的胆囊切除逐步发展到胃、肠肿瘤甚至胰腺肿瘤的根治性切除，逐步取代了传统开腹手术。

腹腔镜下修补成人疝气

——降低疝气的复发率

疝俗称“小肠气”，是一种常见病，其主要成因是腹壁薄弱或缺损。当腹腔压力增大时，腹腔内脏器从薄弱或缺损处向外突出形成疝，修补薄弱、缺损的腹壁成为治疗的根本。

传统腹股沟疝修补术采用自身肌腱组织修补缺损，但切口大，术后长期疼痛率高，有“拆东墙补西墙”之嫌，因此复发率高。普通的无张力疝修补术，使用人工材料（补片）修补，降低了复发率，但创伤大、术后疼痛的问题仍没有解决，部分患者还会出现切口下异物感。腹腔镜下无张力疝修补术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、术后不限制体力活动、复发率低等优点，彻底解决了传统手术的弊端。

手术实录一：40岁的黄女士发现左腹股沟包块已有半年，运动后包块突出，躺下后就不见了。眼看离春节只有10多天了，包块处突然痛了起来，这可急坏了黄女士，一旦手术至少要休息半个来月，这春节期间迎来送往该如何办？经谢松主任诊治，当得知疝气也可以做微创手术，黄女士终于松了口气。

2月3日正是年三十前10天，谢松主任为黄女士施行腹腔镜下疝修补手术，在黄女士的腹部做了3个0.5—1cm小切口后，通过腔镜清楚地显示了疝气突出的位置，于是运用腹腔镜器械熟练地剥离了疝囊，用人工材料修补腹壁缺损，再用腹膜覆盖后手术很快结束。术后当天黄女士就能下床活动了，术后4天已康复出院，春节期间已能完全胜任“主妇的角色”。术后3个月门诊复查时，如不仔细检查，肚皮上的3个小切口已几乎看不见了。

手术实录二：60岁的何大爷1年前曾在外院做过双侧腹股沟疝手术，两侧都采取了“补片”进行修补，下腹部两侧留下了长约12厘米的蜈蚣样疤痕，术后3个月刀疤还在痛，也不敢下地多活动。可不幸的是手术后半年多左侧复发了，一起身走路疝气就脱出，只得马上平躺用手按回去。今年3月，无奈的何大伯经人介绍找谢松主任住院治疗。

何大伯住院后，谢松主任为了减少再次复发的可能性，决定采用腹腔镜手术。术中发现何大爷原先的左侧腹股沟区手术只修补了斜疝，而现在突出的是直疝。明确了复发原因后，谢主任采用大号补片，在腹腔镜下重新修补了缺损。术后5天何大伯出院后，逢人就说这次手术的痛苦与上次相比简直可以忽略不计，既不用拆线，术后活动也几乎不受限制，同时还叹息早知道微创手术可以治疗，就不用受两次罪了！

手术实录三：65岁的缪大伯右侧腹股沟疝气已5年多了，起初只是感觉到右侧腹股沟坠胀，之后疝块脱出，坠胀感越来越重，脱出物已有小孩拳头般大小。曾到多家医院诊治，均诊断为右侧腹股沟直疝，建议手术治疗，但缪大伯对手术心有余悸。

5月初，缪大伯慕名找到了谢松主任，检查后发现缪大爷左侧腹股沟也可能有疝气存在，考虑到腹腔镜手术可以同时修补两侧疝，建议施行腹腔镜手术治疗。术中果然证实缪大爷两侧均存在疝气，而且右侧除了直疝外，还存在两个隐匿性疝——斜疝和股疝，于是在腹腔镜下同时完成了双侧、四个疝气的修补。出院时缪大伯反复感谢谢松主任技术高超，“慧眼”发现了两侧多个疝气，避免了再手术之苦。

谢松主任介绍说：对于成人疝气的修补，许多患者总以为传统开腹手术比腹腔镜手术来得更直观，修补效果会更好。其实不然。上述3个手术案例从不同侧面体现了微创治疗的优势，具体可概括为以下四点：

一是复发率低。在临床上经常能发现有些患者一侧腹股沟区同时存在两处或两处以上腹壁缺损，如果采用常规手术需要在腹股沟区切8cm左右的切口，然后一层层切开腹壁寻找疝囊，视野比较模糊，难以发现腹壁究竟有几处缺损，很容易发生漏补。而腹腔镜手术不仅出血少，而且还有放大视野的作用，能清楚了解腹壁缺损情况进行修补。因此，术后的复发率会明显降低。

二是可同时修补双侧疝。对于双侧疝修补，如果腹壁缺损较大，传统手术需要分两次来做，病人的创伤较大。此外，还有10—20%的疝气患者同时存在对侧 “隐匿性”疝，就像缪大伯那样，由于传统的手术无法发现，当一侧修补后疝气就突向另一侧薄弱处，又形成对侧疝气，往往需要再次手术。而腹腔镜手术可以清楚地发现平时没有发作而被遗漏的对侧隐匿性疝气，并且一次手术就能同时解决双侧疝气。

三是术后无明显疤痕，安全美观，不破坏正常腹股沟管解剖。同时，由于补片放置的位置很深，术后几乎没有不适感，而传统无张力疝网片修补往往在腹股沟处会产生不适感。

四是微创手术的过程安全，恢复迅速，术后第二天就可以恢复正常运动，也不需要拆线，5天左右患者就可以出院。

腹腔镜下阑尾切除术

——降低术后并发症发生率

阑尾炎的发病率高，虽然在腹部外科中算是小手术，但存在着误诊率多、伤口感染等并发症高的特点，临床上往往会出现“小手术弄出大问题”。阑尾采用腹腔镜手术可大大降低了术后并发症的发生率。

手术实录：去年夏天，21岁的小君已办妥了出国留学手术，可就在出国前的10天突然出现下腹疼痛，医生诊断为急性阑尾炎，建议手术治疗。一听到手术，可把小君的父母给急坏了。如果选择手术，怕会耽误行程。如果冒险地采取保守治疗，一旦治疗失败后再进行手术肯定会延误行程，而且以后还有复发的可能。

正在是否手术举棋不定时，医生建议施行腹腔镜手术来缩短恢复期，于是立即联系了普外微创手术专家谢松主任。入院后第二天，谢松主任为小君施行了手术，在小君的脐眼处和腹壁上各开了一个1cm左右的小洞的小口后，仅用了半个小时就在腹腔镜下顺利切除了阑尾。术后4天，小君康复出院了。出院时小君一直在同学面前“显耀”自己的幸运，既没有像别的阑尾炎手术那样在腹壁上留下长长的“蜈蚣样”疤痕，又没有耽误自己的出国行程。

谢松主任介绍说：传统的阑尾切除术也可以把切口做得很小，但遇到肥胖、诊断不明确或寻找阑尾困难时，由于手术视野暴露有限，无法进行全面的探查来明确诊断，在手术中需要牵拉、分离，因而肠粘连的可能性随之增大。而腹腔镜手术克服了传统阑尾手术的弊端，可以全面探查腹腔、盆腔，发现病变及时进行相关治疗，大大提高了急腹症的诊断率和治愈率，而且切口小、感染率低，术后无需缝合皮肤，极少出现肠粘连，切口愈合后基本不留瘢痕。

腹腔镜下“三孔”法切除胆囊

——减少创伤降低痛苦

一说起胆囊结石的腹腔镜手术，立即会想到打“洞”（一般医院打4个“洞”）手术。然而，谢松主任施行腹腔镜下胆囊切除术，只需在腹部打3个小“洞”，治疗效果同等，而痛苦和创伤明显减少。

手术实录一：79岁高龄的寿老太已被“胆结石”折磨多年，3年前曾先后赴杭州和上海的一些大医院住院治疗，但由于年事已高，医生认为心肺功能差，最终不能手术而出院。寿老太虽然心有不甘心，但又无可奈何，只能继续忍受着胆结石的折磨。

去年下半年，寿老太突发腹部剧痛，被急送到普外科住院治疗，经检查后是胆囊炎发作引起了胰腺炎，病情变得更重了，而且有生命危险，家属焦急万分。谢松主任精心为寿老太治疗后，胰腺炎得到了控制，并且度过了危险期，于是谢主任采用“三孔”法，为寿老太成功施行了腹腔镜下的胆囊切除术。出院时寿老太的家属高兴地说：“我们村上有好几个人做了胆囊切除手术，他们的肚子上都是打4个洞的，而你只要打3个洞就能做手术，你们医院的技术真的不一样。”

手术实录二：小民虽然只有12岁零7个月，但反复“胃痛”已有两三年了，入院前的一段时间只要一吃饭就痛，在医院检查后被诊断为“胆结石”，当时小民的父母说什么也不相信这么小孩子会生胆石症，最后看到孩子反复剧痛的表情时才让家长下了做手术的决心。

小民住院后，谢松主任为小民成功施行了腹腔镜下肿囊切除术。术后4天出院时小民的家长感慨地说：“当时在手术单上签字时我的手都在抖，要不时在病友处了解到您曾经为8岁的小孩做过腹腔镜下胆囊切除术，我还真不敢把孩子交给您。现在看来，我的选择没错。”

谢松主任介绍说：对于腹腔镜胆囊手术，一般的医院需要开4个小孔，而我们只需开3个小孔，看似简单的数量对比，其实是一种技术内涵的体现。由于手术时有一个孔要被腹腔镜镜头占用，而主刀医生手术操作必须有2个孔才能完成，因此“三孔”法腹腔镜手术就变成主刀医生一个人操作的手术，技术难度成倍增加。我们之所以选择“三孔”法，一方面是由于自身的腔镜技术娴熟，另一方面也是从患者的角度考虑，毕竟少一个孔就会少一个疤痕、少一份痛苦。

腹腔镜下胆总管切开取石

——“钥匙”孔里的精细活

腹腔镜下胆囊切除术，正规医院几乎均能开展。但碰到胆囊结石合并胆总管结石病人，由于腹腔镜下胆总管手术难度太大，多数医生会选择传统的开腹手术。如果在腹腔镜下同时完成胆囊切除术和胆总管切开取石术，患者的痛苦会大大缩小。

手术实录：60岁的吴大妈因为胆囊和胆总管多发结石，已出现了腹痛和巩膜发黄，到医院检查后医生说是结石引起胆道梗阻，并已导致肝功能异常，需要手术切除胆囊、取出胆管内结石来缓解症状，但由于胆管内的结石太大，已不能通过内镜取石，唯一的选择是行开腹手术。吴大妈一听到肚子上要留下长约20cm的手术疤痕，说什么也下不了手术的决心。

4月下旬，吴大妈找到了普外科主任谢松，谢主任仔细研究影像资料后认为可行微创手术进行治疗，于是借助腹腔镜器械，首先切除了肿大、发炎的胆囊，然后仔细地解剖出胆总管小心切开，用纤维胆道镜取出结石，置入“T型”管后缝合胆管裂口，术中造影检查证实结石已取尽后手术顺利完成。术后，吴大妈的腹部仅留下4个0.5—1.0cm的“小孔”，腹痛完全消失，黄疸迅速消褪，肝功能逐渐恢复正常，出院时吴大妈很庆幸自己逃过了一劫。

谢松主任介绍说：梗阻后扩张的胆总管的直径也只在1.5cm左右，在腹腔镜下需要准确切开胆总管；用胆道镜 “套取”胆管内结石时，即便是开腹手术也比较困难，在腔镜下完成难度可想而知；而最后缝合胆总管时稍不严密就会导致胆汁漏到腹腔内。因此，腹腔镜下胆总管切开取石术是个高难度的“精细活”，没有高超的腔镜操作技术，任何一个步骤都完成不了。

腹腔镜下脾脏切除术

——微创外科的高难度手术

脾脏在腹腔内的位置深，质地脆而易破裂，而血运丰富，储血量大，当出现病变需要切除时操作困难，一旦出现大出血就会危及生命。对于这样的高风险手术，完全可以在腹腔镜下顺利完成。

手术实录：6月初，刚刚20岁的小喻突发腹痛、腹胀，被送到医院普外科后经检查，确诊为脾脏囊肿破裂导致大量囊液流入腹腔，囊肿位于脾脏中心部位，需立即行脾切除和腹腔引流术。谢松主任考虑到小喻正要忙于考试，决定急诊行腹腔镜下脾脏切除术。

小喻被送入手术室后，谢松主任和吴晓青主治医师在患者腹部开了4个0.5—1.0cm的小口，通过腔镜器械从小喻腹腔内吸出了约1000毫升囊液，见脾脏约20×10×5cm大小，其内有一约8×6×6 cm大小的囊肿，于是通过一个约2cm大小的切口就将病变脾脏剪碎后分块取出。手术非常顺利，术中出血极少，一周后康复出院，很快就回到了学校。

谢松主任介绍说：开腹切除脾脏的切口至少要20cm，巨大的创伤很容易引起肠粘连，而且术后病人恢复时间长，出院后在家中至少要休息几个月。腹腔镜下脾脏切除术虽然对手术医生的腔镜技术要求高，而且还需要有丰富的开腹脾切除经验，但对患者来说损伤小、恢复快。该类手术作为微创外科的高难度手术之一，目前仅局限于省级以上少数大医院才能开展。

腹腔镜下肠道肿瘤根治

——让患者不再受巨创之痛

目前在国外的一些医院，腹腔镜下结（直）肠肿瘤手术已经成为常规手术。研究证实，腹腔镜治疗结直肠肿瘤生存时间、复发率与开腹手术无明显差异。

手术实录：65岁的张大妈因为大便次数增加、便血2个月到多家医院诊治，医生们均按痔疮治疗，症状迟迟不见好转。去年11月中旬，张大妈经人介绍到医院诊治，谢松主任检查后发现毛病并不那么简单，距离肛门8cm处的直肠前壁上有个比一元硬币稍大的肿瘤，手术需切除含肿瘤在内的大部分直肠，考虑到肿瘤深在盆腔底部，基底很宽、性质不明，开腹手术须在腹部切一个长约25—30cm的切口，创伤较大，决定施行腹腔镜手术。

去年11月23日，谢松主任为张大妈施行腹腔镜下直肠肿瘤根除术，并约请了消化内科主任用结肠镜对肿瘤定位，以保障肿瘤切除的完整性。术中谢主任在张大妈的腹部开了4个0.5—1cm小孔，用超声刀分离了直肠中、上段后，切除了包括肿瘤在内的大部分直肠，清扫了相应的淋巴脂肪组织，然后在腹腔镜下将乙状结肠和直肠下端进行吻合，手术结束前通过1个3cm的小切口将切除的肠管取出。术后的病理报告提示，肿瘤还未完全癌变。1周后，张大妈饮食正常，活动自如，很快康复出院。

谢松主任介绍说：腹腔镜下肠道肿瘤根治术比传统开腹手术的切口要短15-20cm，而且镜下解剖清楚，可保留腹腔神经丛，有利于保证术后患者的性功能和排尿功能，因此术后的并发症会明显减少，身体恢复会很快。但由于肠道肿瘤根治手术涉及范围大、周围结构复杂，特别是切除肿瘤后还需要做肠道吻合重建消化道，均须在腔镜下完成，难度较大，需要经正规培训的医生才能完成手术。

腹腔镜下多脏器联合切除

——充分体现微创的优越性

两个及以上腹部脏器同时出现病灶时，通常需要同时行联合脏器切除。但当病灶间距较远时，传统手术只有尽可能大地延长切口，从而给患者造成极大的创伤。而腔镜具有视野广阔的优越性，而且腹腔镜的操作器械长，手术灵活方便，对于上腹部、下腹部病灶间距较远时，只需增加1—2个穿刺孔就可完成手术。因此，腹腔镜手术的发展为多脏器联合切除创造了“微创”的条件。

手术实录一：50岁的杨女士因右侧腹部疼痛3天被收治到普外科，经检查确诊同时患有急性结石性胆囊炎和急性阑尾炎，谢松主任考虑到胆囊在右上腹，阑尾在右下腹，开腹手术需要腹腔从上至下完全切开，于是急诊行“三孔”法腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术，先通过腹部上3个0.5—1.0 cm的小孔切除胆囊，然后在下腹部做一个0.5cm小孔切除阑尾。整个手术几乎没有出血，术后第1天杨女士就能下床活动，6天痊愈出院。

手术实录二： 59岁的施女士因慢性结石性胆囊炎住院，检查后发现脾脏中心位置还长有一个10×6cm的囊肿。谢主任考虑到胆囊在右上腹，脾脏在左上腹，如果开腹手术腹腔需从左到右全部切开，于是和家属商量后，采用腹腔镜一次手术切除了两个病变的脏器，施女士的腹壁上只留下5个“钥匙”孔大小的手术疤痕，很快就康复出院。

谢松主任介绍：腹腔镜手术是一种利用现代科技与传统外科技术相结合的手术方式，并以微创和方便而被广大患者所青睐。随着“手术机器人”等一些更新技术的广泛应用，微创外科必将手术患者带来更多的福音。