冰与火的较量----当补液遇到脱水

作为一名内分泌科医师，在临床上处理“糖尿病酮症酸中毒”和“高渗性昏迷患者”应该是内分泌科基本功。此两种疾病临床上核心要点是补液，其次是降糖。当然每个患者补液速度、剂量要靠医生的个人临床经验。

作为一名神经外科医师，在临床上处理“脑水肿”患者也同样是神经外科医师的基本功。脑水肿无论是外伤还是缺血导致，都需要脱水治疗，那么甘露醇和呋塞米的用量需要靠医生个人的临床经验。

大家知道，2型糖尿病患者，在创伤、手术等应急情况下可以诱发酮症酸中毒。即使患者之前有糖尿病但血糖水平并不是很高，或者患者血糖仅偏高没有三多一少症状，未服用降糖药，再或者患者处于糖尿病前期，都会因一些急症手术的诱发并发酮症酸中毒。急性重度颅脑损伤患者大多术前术后使用激素，而神经外科医师对激素升高血糖的威力大都并不知情，他们把血糖升高归结为应急导致。患者一旦发现酮症酸中毒的症状，表现大量利尿，血压偏低，神经外科医师往往归因于脱水剂甘露醇和速尿的原因。并没有想到因高血糖造成的高渗透压对利尿的影响。从而掩盖了酮症酸中毒早期的诊断。目前神经外科医师大多没有术后q2h检测血糖的意识。

本人早年工作中见到一例患者，因重度内开放性颅脑损伤、硬膜下血肿急症开颅术去骨瓣减压，因为急症患者没有家属在场，病史无法询问，开通我院绿色通道急诊手术。术前患者血糖7.3mmol/L。术后第一天患者意识状态较前好转，骨窗张力不高。生命体征平稳。第二天、第三天白天都很好，我们使用脱水剂的经验还是很丰富的。因为家属赶到后补问病史，患者并没有糖尿病病史，所以术后也没有检测血糖水平。

从第三天晚上开始患者尿量明显增多，颜色清亮，心率快、血压偏低、口唇粘膜干燥，但是神经外科患者出现上述情况很常见，因为脱水导致上述情况发生很常见。考虑脱水剂量较大，给予减少脱水药剂量。但患者多尿、血压低并没有改善。请多科室会诊，急测血糖发现血糖仪已经测不出结果了。静脉血血糖46mmol/L。内分泌科的建议当然是补液。此时患者骨窗张力中等。如果按照会诊建议补液，由此带来的脑水肿加重后果也非常严重。此前也没有过类似病例，缺乏相应的经验指导，就采取了折中办法，减少应补液量。为了降糖加大静脉胰岛素剂量。血压低采用增加补充胶体液剂量。停用脱水药物。此病例结局是患者循环纠正欠佳，导致DIC，引起死亡。

由此可见当脱水遇到补液，这样冰与火的较量时，哪一个作为主要矛盾去治疗，值得主治医师们的深思。在那一个阶段，谁作为主要矛盾去处理，尤为重要。术后脱水因该是主要矛盾，发现高渗或者酸中毒以后，因该视病情判断谁作为主要矛盾去处理。不要两者兼顾。因为鱼和熊掌不可得兼。其次，外科手术诱发的糖尿病酮症酸中毒或者高渗性昏迷应引起临床一线医师们的重视。及时请相关科室会诊，不要只考虑本科室的问题。处理复杂患者时的思路要博而精。