黄体支持与孕激素补充共识

(中华医学会生殖医学分会，中华医学会围产医学分会，中华医学会计划生育学分会）

1.1 黄体的概念

1.2 正常黄体生理

1.2.1 合成甾体激素黄体主要功能是合成甾体激素，黄体实质内的黄体细胞主要合成孕激素；膜黄体细胞位于黄体外周并随血管内折，主要合成雄激素，经黄体颗粒细胞芳香化作用后，形成雌激素。

1.3 黄体功能不全

黄体功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黄体发育不良，分泌孕酮不足或黄体过早退化，致使子宮内膜分泌反应性降低；临床以内膜发育与胚胎发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。其病因至今尚不完全清楚，对于黄体功能不全的临床诊断目前尚无统一、准确的诊断标准。临床比较常用的判定方法有：基础体温（BBT）测定、子宫内膜活检以及黄体中期孕酮水平的测定。目前认为，排卵后的第5日、第7日、第9日统一时间测定孕酮水平，其平均值<< span="">15μg /L为黄体功能不全。临床应用中，需结合各种方法的适用特点，综合评价黄体功能。

在自然月经周期，育龄期女性黄体功能不全发病率为3%～10%；超促排卵周期，由于多个黄体同时发育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，负反馈抑制下丘脑-垂体轴，抑制LH分泌，从而引起黄体功能不全，其发生率几乎100%。

2 黄体支持与孕激素补充的适应证和禁忌证

2.1适应证

①应用超促排卵方案行体外受精/卵泡质内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）等助孕治疗，ET后存在一定程度的内源性黄体功能不足；②自然周期排卵后实施冻融胚胎移植(FET)时，部分妇女存在自身黄体功能不全的可能；③促排卵周期实施FET时，存在潜在的内源性黄体功能不足；④雌、孕激素药物替代周期(人工周期)FET，完全使用外源性雌、孕激素药物替代黄体功能；⑤既往有复发性流产病史；⑥先兆流产；⑦先兆早产。

2.2禁忌证

① 存在或疑似发生动、静脉血栓的患者，有静脉炎、脑中风等既往病史患者应慎用；② 乳腺恶性肿瘤或生殖器激素依赖性肿瘤有明确孕激素治疗禁忌证患者；③黄体酮过敏者。

3 黄体支持常用药物目前黄体支持药物包括：黄体酮类、hCG、雌 激素及GnRH-a。

3.1 黄体酮类

3.2 hCG

3.3雌激素

3.4 GnRH-a

4 黄体支持用药选择

4.1 ART中黄体支持用药选择

4.1.1 ART中黄体支持的特点 在ART过程中超促排卵的应用，GnRH-a和促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-A）能抑制内源性LH峰，导致内源性LH不足，从而导致黄体期孕酮（P）水平低下；黄体早期的E2和P异常升高，通过负反馈影响垂体LH的分泌，导致LH减少，溶黄体提早发生，黄体发育不良；大剂量外源性hCG诱发排卵，可能通过负反馈降低黄体期LH浓度，导致黄体功能不全；取卵时颗粒细胞的丢失导致黄体期产生激素的细胞减少，而缺乏内源性LH对黄体功能的支持，会直接影响雌、孕激素的分泌，降低胚胎种植率和临床妊娠率，并增加流产率。以上原因均可能导致患者黄体功能不全， 所以在黄体早期需要进行黄体支持以改善妊娠结局。

4.1.2 黄体支持用法、用量及疗程 孕激素为最常用传统黄体支持药物，分为肌内注射、局部应用(阴道用药)、口服等剂型。黄体酮注射液可以达到较高的血药浓度，价格便宜，应用最为普遍，剂量为40～100mg/d不等。

阴道给予黄体酮与肌肉注射黄体酮进行黄体支持的比较，临床妊娠率和流产率均未见统计性差异，但由于阴道给药子宫内膜首过效应，故阴道给黄体酮对子宫内膜的优化作用更佳。阴道黄体酮胶囊每日需应用3次，黄体酮阴道缓释凝胶是微粒化黄体酮颗粒包裹于交联聚合体（聚卡波非）中，聚卡波非通过氢键结合在阴道上皮细胞表面，缓慢释放给药，每日只需用药1次（90 mg）。口服黄体酮在取卵周期应用，结果显示黄体支持作用相对不足，临床结局较差，不推荐单独应用。

诱发排卵后第3日、第6日和第9日用hCG1 500/2 500IU，或1 500IU隔天使用，因会增加OHSS的风险，现多数已被孕酮取代。

还有研究认为，在IVF-ET黄体支持中，应用单剂量GnRH-a能够有效地提高妊娠率、种植率和出生率，用法为在常规黄体酮使用的基础上在取卵后第6日加用GnRH-a0.1 mg。

对于黄体支持药物的用法及用量目前尚无统一标准和最有力证据，因此还可考虑以上所述药物的联合应用。另外，中药保胎药物的应用也有可能起到黄体支持的作用，但机理尚不清楚。

对于用药的起止时间，目前，孕酮作为黄体支持开始的时间从取卵前至ET后4d不等。在IVF周期中，ET时高频率的子宫收缩可能影响胚胎定位,干扰着床，降低妊娠率。从赠卵中得出的经验为：ET前就使用孕酮准备内膜，在移植时保持高浓度的血清孕酮水平对移植有好处，故建议在ET前开始使用孕酮进行黄体支持。目前推荐取卵后即开始黄体支持，最晚不超过移植日。

建议移植后12～14d如hCG化验显示妊娠，继续应用黄体支持至ET后4～6周行早孕期超声检查，确定宫内妊娠后可考虑逐步减量至妊娠10～12周停止黄体支持。目前研究未观察到以上所述黄体支持方案增加子代畸形的发生率。不推荐新鲜周期、自然周期FET及自然妊娠患者应用雌激素行黄体支持治疗，除非有明确的使用指征。