中风病临症浅识

中风病为临床常见的危重症之一，具有病死率、致残率、复发率的高特点。中医学非常重视对中风病的诊治，积累了丰富的理论和临床经验，因其病机复杂，症候变化多端，见仁见智，各有千秋。笔者在临床治疗中，偶有心得，兹浅谈如下。

1 辨病识证，同现代医学相结合

中风病属现代医学脑血管病，中医对中风病的辨病辨证主要依据是临床表现，即半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语等，这是由于当时科学条件限制，不可能有其他诊断方法。近年来，随着现代医学的发展，对中风病的病因病理的不断深入研究，CT、核磁共振等的广泛应用，诊断方法更趋先进，更趋科学。因此，中风病的辨病辨证须同现代医学结合起来，形成一种新的结合中西医特点的诊断模式。要把西医侧重病因和病理形态的诊断与中医侧重全身生理病理的疾病反应诊断结合起来，这样对整个病情就有了较全面的了解，增强诊断的深度和广度。例如同为中风病，如何区别出血性中风和缺血性中风，实践已证明单凭临床表现的判断是不够的，必须借助于现代医学的检查，才能给出较为明确的诊断。又如腔隙性脑梗塞，由于病变范围小，病人往往没有临床上半身不遂等的表现，甚至表现为常人，如果用中医传统的诊断分析方法，极易造成漏诊或误诊。但通过现代医学的检查，我们就很容易得出诊断。结合现代医学辨病辨证，不仅可明确诊断，而且还可以辨明发病因素、病理变化、病势转归等，例如根据CT检查的结果，我们可以据此来观察病变部位，病变性质（出血性或缺血性），病变范围大小，结合四诊合参，分析归纳，就能较准确地了解病因病机、病位、病性、预后转归等。

2 病机重在气虚血瘀

中风病多发于中老年人，“年四十者阴气自半，起居衰矣。”因此当以气血内虚为本，脑脉瘀血、经络阻滞为标。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《医经溯洄集·中风辨》云：“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也。”《景岳全书·非风》云：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”《医学纲目·风证辨异》云：“中风皆因脉道不利，气血闭塞也。”中风之发生，机理虽然复杂，但皆因气血内虚，复因情志不遂，劳思伤神，饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气虚血不升运，瘀血不能化行，痰浊壅塞滞留，直冲犯脑。造成脑脉痹阻或血溢脑脉之外。王任清在《医林改错》中亦认为中风半身不遂，偏身麻木是气虚血瘀所致，首创“补阳还五汤”。现代医学血液流变学检查上大多存在高凝血症和高粘血症；瘀血造成的脑组织病理改变，极易形成缺血、缺氧的水肿带，时间较长则可造成继发性损害。也符合中医的瘀血理论。因此，气血内虚、瘀血阻滞是中风病病机的重点。

3 治疗从益气、活血两方面着手

中风病病机重在气虚血瘀，因此治疗的关键在于益气活血。唐容川《血证论》云：“血之运，气运之，即瘀血之行，亦气之行。”因此益气活血应该作为基本的治疗方法，但在临床中应灵活应用。中风病在整个病变过程中，始终存在着邪正斗争，虚实变化，在急性期邪实为主的情况下，一方面要积极祛邪外出，使邪不伤正，另一方面也要注意扶正，即益气养血，这就是“邪祛正自复，正复邪自去。”而在急性期过后，益气之法应全力加用。常用药为黄芪、党参、北沙参等，尤其是黄芪，现代医学研究表明黄芪具有免疫调节，保护大脑血流量，抗氧自由基，抗脑细胞缺氧作用。根据不同阶段，不同辨证，黄芪用量可渐加至60g，甚则150g，到恢复期还表现为气虚、阴虚，常可配以何首乌、杜仲、桑寄生、生地、山芋肉等补肾养阴之品。

活血化瘀能祛瘀生新，促进瘀血的消散，改善局部血液循环，解除脑血管痉挛，具有抗凝、抗血栓形成等作用。缺血性中风应用活血化瘀法，已为大家所公认。对于出血性中风运用活血化瘀法，部分医家持谨慎态度，担心会加重出血或再次出血。但是离经之血便是瘀血、死血。瘀血不去，新血不生，所以应早用活血化瘀法。现代医学也证明，活血化瘀法治疗出血性中风，可促进血肿吸收和减轻由血肿释放的生物毒性物质（如凝血酶、胶原酶等）的损害。减轻血肿周围的炎症反应和脑水肿，缓解颅内压的增高，还有利于神经功能的恢复。常用有水蛭、地龙、三七、丹参、川芎等，其中水蛭为破血逐瘀之要药，其味咸，入血分，《神农本草经》谓：“主逐恶血、瘀血，月闭，破血瘕积聚……利水道。”；《医学衷中参西录》认为“但破瘀血，不伤新血。”故为治疗之首选。在益气活血的基础上，根据临床见症，加减用药。出现瘀热并见，应配以凉血之品，如黄芩、山栀、生地、丹参、玄参等；出现脑水肿者，应配以活血利水之品，如泽兰、益母草等；恢复期则用益气活血养血之法，以补阳还五汤为基础主之。

4 辨病辨证，临证权变

中风病治疗中虽然以益气活血为基本治疗方法，但中风病临证千变万化，病理较为复杂，虚（气虚、阴虚），火（肝火、心火），风（肝风、外风），痰（风痰、湿痰），气（气逆），血（瘀血）六端均可夹杂其间，当以临证权变，灵活治疗，辨病与辨证相结合，整体辨证与局部辨证相结合。如有痰湿内蒙，神识昏愦者，加用天竺黄、胆南星、石菖蒲、郁金等开窍醒神；如肝阳肝风上扰，则选用天麻、钩藤平熄肝风；如喉间痰鸣沥沥，则加竹沥、川贝母、半夏以化痰；阴虚明显，则加龟版、龙骨、女贞、旱莲草等养阴清热之品；中风病常因风、火、痰、瘀壅阻，气机升降失调，或素体津亏气弱，肠道传导失职，常可出现苔黄腻，腑气不通之症，用通腑泻下则引风、火、瘀下行，邪去正安，常用药为生大黄，如腑气已通，大便得下，则停用或改为制大黄。注意不可戕伤正气，中病即止。

5 强调顾护脾胃，贯穿治疗始终

中风病治疗过程中，应注重顾护脾胃，这是中风病患者多因风、火、痰、瘀壅阻，致气机升降失常，中焦运化失职；或素嗜烟酒肥甘厚味，湿热壅积中焦；或素体阴虚，热盛伤阴，脾运失健而致运化失常；治疗中常用重镇潜阳的金石介类药多不易消化；清热之药又苦寒伤脾，滋补肝肾类药又多腻胃。脾胃位居中焦，为气机升降之枢，只有枢机得利，才能上通下达，治有效果。因此须时时注意顾护脾胃，可用炒谷芽、麦芽，焦山楂，焦神曲消导健脾；砂仁，蔻仁，白术芳香醒脾；麦冬，石斛益胃养阴。