服用抗病毒药物已经7年，怎么还是”大三阳“？

小辉和小华是年龄相仿的堂兄弟，八年前他们同时来找我看乙肝。当时他们只有15岁，又没有干扰素禁忌症，我建议他们都先尝试一下国产干扰素治疗。使用普通干扰素三个月后检查，两个人的HBVDNA定量纹丝不动，仍然是十的七次方拷贝，E抗原定量也很高，但是谷丙转氨酶都下降至50左右。

我觉得他们继续使用干扰素治疗的意义不大，建议他们停药观察，等谷丙转氨酶超过80以上再次启动干扰素治疗。小辉父母采纳了我的建议，停干扰素两个月后检查发现谷丙转氨酶升高到了150多，再次启动国产干扰素治疗。这次干扰素的治疗效果比上次要好一些，三个月后检查结果提示HBVDNA定量下降了100倍，E抗原定量也明显降低。继续使用干扰素治疗到六个月时检查，发现病毒量又上升至十的六次方拷贝，一个月后复查仍然是十的六次方拷贝，我建议小辉停止干扰素治疗，马上开始服用恩替卡韦治疗。小辉的抗病毒治疗之路从此驶入快车道，服用恩替卡韦三个月后HBVDNA定量低于检测下限，一年半后出现E抗原血清转换，巩固治疗四年后停药观察。停药后的每次检查结果都很好，我提醒小辉绝对不要掉以轻心，每半年必须定期检查，人感觉明显不适时及时检查。

小华的父母没有采纳我的建议，带着小华到上海去看乙肝了。上海专家建议小华服用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗，联合治疗一年后发现病毒量仍然是十的四次方拷贝。上海专家建议换用替比夫定联合阿德福韦酯治疗，这次效果很好，三个月后病毒量低于检测下限了。替比夫定联合阿德福韦酯治疗一年以后，检查发现小华的肌酸激酶明显升高了，上海专家建议换用国产恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗。恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗三年后检查发现小华的尿液B2微球蛋白明显升高，从此小华开始国产恩替卡韦单药维持治疗。小华服用抗病毒药物已经7年了，现在仍然是“大三阳”，小华有点烦。

年轻的“大三阳”患者往往还存在比较明显的免疫耐受，表现为病毒量很高，E抗原定量很高，谷丙转氨酶比较低，此时如果过早使用口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗，往往疗效不佳，甚至容易出现病毒耐药。而且即使服药后HBVDNA定量低于检测下限，E抗原也要经过比较长的时间才能发生血清转换（大三阳转成小三阳），比如小华服用抗病毒药物已经7年了，仍然是大三阳。

年轻的“大三阳”患者抗病毒治疗的关键之一，就是要努力打破自身的免疫耐受状态。如果没有干扰素禁忌症，首选干扰素治疗，是激活自身清除乙肝病毒的特异性免疫力的好方法。初次干扰素治疗效果不佳，可以考虑选择合适时机启动第二次甚至第三次干扰素治疗。在自身清除乙肝病毒的特异性免疫力充分激活的时候，选择强效低耐药的口服抗病毒药物比如恩替卡韦或者替诺福韦，绝大多数可以获得很好的治疗效果，也可能会缩短口服药物治疗的时间。

年轻的“大三阳”患者在多次干扰素治疗无效时，一定要果断口服恩替卡韦或者替诺福韦抗病毒治疗，及时控制肝脏炎症，避免肝脏纤维化快速进展。慢性乙肝患者经过规范的抗病毒治疗，是可以健康长寿的。