腹主动脉夹层2例

茂名市中医院重症监护室（525000）刘晓剑 曾明

患者，男，70岁，因“持续上腹胀痛7小时”入院。患者于入院前7小时

进餐后出现上腹疼痛，呈持续性胀痛，无向腰背部、肩部放射，无心悸、胸闷、恶心、呕吐、腹泻等不适，遂诊。门诊查血压200/100mmHg，以“腹痛查因，高血压病”收入院。既往无高血压病史。查体：T36.4℃ BP200/100mmHg P84bpm R20bpm 神清，急性面容，心肺未见明显异常。腹肌稍紧张，上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy′s（—），肠鸣音稍减弱。辅检：心电图：窦性心律，ST改变。X-光片：胸部正位及腹部平片未见异常。血淀粉酶128U。予以654-2、颅痛定、法莫替丁、颠茄合剂等，效果不佳。急查彩超示腹主动脉夹层（A06-2385）。予以硝普钠、度冷丁等对症处理，症状缓解。

患者，男，35岁，持续性腰背部疼痛2小时入院。缘于2小时前饮少量白酒后突感胸闷、腰背部疼痛，烦躁不安，大汗淋漓，无心悸、气喘、胸部压榨样痛及晕厥、黑蒙等，门诊查血压210/130mmHg，心电图示T波高尖，左室高电压，予以硝酸甘油、颅痛定处理后稍缓解，以“腰痛查因”收入院。既往无特殊病史，饮酒少许。查体：BP180/96mmHg P86bpm 心肺（—）。腹软，肝脾肋下未及，上腹中线处可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级SM杂音，肠鸣音正常。辅检：Urine-Rt（—） B超：肝胆胰腺未见异常回声，双侧肾上腺、肾、输尿管未见明显异常。结合患者症状、体征及检查结果，考虑主动脉夹层，查彩超确诊（A06-1583）。

A06-2385 A06-1583

讨论：主动脉夹层（aortic dissection）系指各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中外层，由于血液流体力学的压力沿此层纵行剥离形成的壁内血肿。主动脉内膜撕裂血流进入主动脉壁间剥离内膜而形成“双腔主动脉”或主动脉瘤样扩张。其病因至今未明，目前认为主动脉夹层的发生与主动脉壁结构薄弱（主动脉中层弹力组织和平滑肌细胞退变）和某些促发生性相关⁽¹⁾。本组2例均为主动脉夹层B型，临床表现均不典型。第1例患者表现为进餐后腹痛，体检腹肌紧张，上腹压痛阳性,临床易误诊为外科急腹症：胃肠穿孔？急性胰腺炎？但予以胃肠减压、制酸、解痉等效果不佳，辅检结果均不支持，而且血压高不能解释，应予彩色多普勒，排除腹主动脉夹层可能；第2例表现为持续腰背部疼痛、血压高，临床上易误诊为急性心肌梗死，而患者疼痛无持续加重，心电图无明显ST-T改变，心酶亦改变，不予支持；尿石症及椎间盘突出亦不支持，而体检上腹中线处可闻及Ⅱ-Ⅲ/6级SM，考虑夹层形成后血管狭窄，血流通过时产生湍流音，为下一步诊治提供了思路。

主动脉夹层在临床上并不十分罕见，其自然病程1周死亡率为50%，1年病死率90%，是一种极为凶险的疾病，典型主动脉夹层不难诊断，但临床上发现血压增高，并出现持续胸痛、腰背部、颈、咽、额部疼痛，特别是疼痛呈游走性扩大时均要考虑主动脉夹层的可能。其漏诊及误诊率为1/3，近来随着各种影象技术的开展，误诊率、死亡率明显下降，早期的诊断和治疗有助于降低死亡率和改善预后。此2例提示我们，一旦出现不明原因疼痛及血压高，排除其他疾病后，应立即行彩色多普勒、CT或MRI，明确诊断，以免耽误病情。

参考文献

雷娟 周淑娴等，主动脉夹层48例临床分析。新医学，2006，5，第37卷：307-309。