CT引导下射频联合臭氧治疗颈椎间盘突出症

【摘要】目的：观察CT引导下靶点射频联合椎管内注射医用臭氧治疗颈椎间盘突出症的疗效及所注臭氧的分布及消退情况。方法：150例颈椎间盘突出症患者，查无射频臭氧治疗禁忌症后，在CT引导下经颈前路穿刺行突出物靶点射频热凝后，经射频针将5ml 50ug/ml的臭氧注入颈椎管硬膜囊前间隙内。注入后即刻、24小时、72小时行颈椎CT及三维重建，观察臭氧分布及消退情况，并对疗效作随访观察。结果：所有患者在治疗后1、3、6个月获得随访临床疗效按Odoms评定标准评估，其中优52例，良68例，可16例，差14例，优良率80%，术后CT及三维重建显示注入椎管内的臭氧在硬膜外前间隙将硬膜囊与突出物完全隔开，72小时后臭氧在硬膜外腔基本消失。结论：CT 导引下经皮穿刺椎间盘靶点射频联合硬膜外注射臭氧治疗颈椎问盘突出症是一种安全、有效的新方法，臭氧消退时间为72小时左右。

[Abstract] Objective: The primary objective of this study is to investigate the efficacy of targeted radiofrequency under CT guidance combined with intrathecal injection of medical ozone in treating cervical disc herniation (CDH). In the meantime, we will monitor the distribution and excretion of the injected ozone. Methods: 150 CDH patients with no contraindication received protrusion targeted radiofrequency thermocoagulation punctured through anterior cervical approach under CT guidance. After that, 5ml 50μg/ml medical ozone was injected into the anterior epidural space of the cervical spine. Cervical spine CT scan and 3-D reconstruction has been performed immediately after, and 24hrs, 72hrs after the injection to monitor the distribution and excretion of ozone. The efficacy of the treatment was evaluated by follow-up observations. Results: Clinical efficacy was evaluated for all the patients by follow-up observantions 1 month, 3 months, and 6 months after the treatment. According to Odom’s evaluation standard, 52 cases were excellent, 68 were good, 16 were fair, 14 were poor. The rate of excellent and good was 80%. CT scan after surgery and 3-D reconstruction showed that the injected ozone separated the dura membrane and the protrusion completely. Generally, ozone vanished from epidural space after 72 hrs. Conclusions: CT guided percutaneous puncture and targeted radiofrequency combined with epidural ozone injection is a safe, efficacious, novel approach in treating CDH. The excretion time of ozone is about 72 hrs.

【主题词】颈椎间盘突出症；射频；臭氧；计算机断层扫描

颈椎间盘突出症是因为颈椎间盘突出压迫临近的颈神经根、以及变性的髓核组织通过破裂的纤维环释放出炎症介质刺激颈神经根或窦椎神经引起的颈肩疼痛、上肢放射痛及麻木，或伴头晕、头痛等一系列症状。临床已证实靶点射频治疗颈椎间盘突出症的效果^[1～3]，也有大量文献支持臭氧在治疗颈椎间盘突出症中的积极作用^[４～６]，我院2011年10月-2014年10月采用CT引导下靶点射频联合臭氧注射治疗颈椎间盘突出症150例，现将疗效观察和所注臭氧的分布与消退情况报告如下。

1临床资料

1．1一般资料

本组资料男78例，女72例，年龄38~68岁 ，病程3月~5年不等。其中（1）神经根型：66例。颈肩痛向肩部及上肢放射，伴有手的麻木，颈部活动受限，神经根牵拉试验（+），压头试验（+）。（2）脊髓型：6 例。颈肩痛伴四肢麻木，僵硬或力量减弱，个别有感觉障碍。（3）椎动脉型：28例。患者头痛、恶心、四肢麻木，转头症状发作。（4）交感神经型：15例。（5）颈型：10例。（6）混合型：25例。症状多合并以上两型或三型。本次治疗前均采取过服用镇痛药、牵引、理疗等保守治疗，效果不佳。所有患者都摄颈椎正侧双斜位x线片，行颈椎CT和MRI检查，确定所有患者都存在颈椎间盘突出，并且以下病例列为治疗禁忌对象：（1）严重椎管狭窄及后纵韧带钙化；（2）颈椎间盘重度突出者；（3）重度高血压；（4）未控制糖尿病；（5）凝血功能不全；（6）患者有全身感染或拟穿刺部位局部感染者。

1．2仪器和设备

医用纯氧、臭氧发生器（德国Herman）、射频治疗仪（Ｂaylis）、西门子欢悦单排CT。

1．3方法

（1）患者术前签署知情同意书；（2）依据术前颈椎正侧位片及颈椎MRI片确定颈椎间盘突出物所在椎间隙；（3）患者仰卧于CT扫描床上，肩部垫高，颈部稍后仰，用宽胶带将患者头部固定在CT头托上；（4）首先用CT定位像确认病变椎间隙，然后用层厚2mm对突出物所在椎间隙进行常规扫描，从所得扫描序列中选取可用于靶点射频穿刺的对应层面，并在选定的穿刺层面上设计穿刺路径：以突出物为穿刺靶点，确定最佳皮肤进针点并测量出进针深度和角度（见图1）；（5）常规消毒铺巾，对选定的穿刺点局部浸润麻醉，拨开气管及颈动脉后按设计的穿刺路径进针，待穿刺针进入椎间盘后再次CT扫描观察，并依此调整进针方向及深度直至到达靶点（见图2）；（6）由CT确认穿刺针尖成功抵达靶点后，常规行高、低频电刺激测试，再次确认针尖不在脊神经附近（50Hz，2mA测试无对应脊神经支配区麻刺感、2Hz，3mA测试无相应脊神经支配区肌肉跳动感），则行90℃ 300s射频热凝治疗，治疗期间密切观察患者反应，若患者无不适或仅有颈肩部温热感者继续完成射频治疗，一旦患者有诉上下肢烧灼麻木感则立即终止射频治疗，调整针尖位置后重新行电刺激测试直至完成射频治疗。射频治疗毕经射频针试注生理盐水，若不能注入则再将针尖推进1～２mm，突破突出物或纤维环后回吸无血、液，注入生理盐水2ml（含造影剂碘海醇0.2ml），再次CT扫描，观察所注造影剂呈条带状分布在硬膜囊前间隙（见图3），则注入50ug/ml的臭氧5ml后拔针，穿刺点皮肤敷创可贴，再次CT扫描观察所注臭氧分布（见图4、图5）。治疗期间对患者血压、心率、血氧饱和度等生命体征进行连续监测，术后卧床24h，并于24小时、72小时再次行颈椎CT及三维重建，出院后颈托固定1月，并对患者的疗效进行随访和评估。

2结 果

本组150例患者均在CT 引导下顺利穿刺至靶点并完成射频治疗，无颈动脉、脊髓、神经根损伤，无椎间隙感染。全部患者注射含造影剂的生理盐水2ml后均分布在硬膜囊前间隙，未发现有误入蛛网膜下腔者。注入5ml臭氧后的即刻CT三维重建示低密度气体影沿硬膜囊前间隙纵行分布，上至C2椎体，下至T4椎体（见图6），术后24小时CT三位重建示低密度气体影少量残余（见图7），术后72小时CT三位重建示低密度气体影基本消失（见图8）。

全部患者均获得6个月随访，按照临床疾病诊断，采用Odoms临床疗效评定标准进行评定， 150例患者优52例，良68例，可16例，差14例，优良率80%。全组无造影剂或臭氧误入蛛网膜下腔的情况发生。

3讨 论

颈椎间盘突出症是常见的脊椎源性疼痛之一，除少部分重度突出压迫颈髓或颈脊神经根需手术治疗外，绝大部分轻、中度突出可经靶点射频消融治疗缓解症状^[1～3]。但射频热凝的消融范围相对局限，往往对已播散开来的炎症因子灭活不够彻底。

臭氧是是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，具有强氧化能力，氧化能力排在氟和过硫酸盐后，居于第三位。通过椎间盘内给予臭氧，对组成椎间盘髓核的蛋白多糖有直接作用，导致水分子的脱失和随后细胞基质的降解，破坏髓核内蛋白多糖和髓核细胞，减少椎间盘容量，从而减少对神经根的压迫。椎间盘收缩降低由压迫引起的静脉瘀血，改善局部微循环，增加氧的供应。医用臭氧也具有止痛和抗炎作用，可以灭活椎间盘突出后释放的炎症因子，从而消除椎间盘突出的炎症性疼痛症状。臭氧还可以抑制前列腺素合成，抑制缓激肽及疼痛复合物的释放，并且能够增加拮抗剂或中和亲炎性细胞激素如白细胞介素可溶性受体的释放^[4]而起到镇压痛效果。程亚华等通过临床对照实验发现，颈椎硬膜外注射臭氧及得保松治疗能有效缓解颈椎病患者的疼痛等症状^[5]。苏启超等则发现经硬膜囊前间隙多次向突出部位注射臭氧有利于突出的髓核与臭氧充分接触^[6]，从而达到更彻底的治疗效果。

本组患者经对突出的颈椎间盘实施靶点穿刺射频消融后，再向突出物所在的硬膜囊前间隙注入50ug/ml的医用臭氧5ml，不但能进一步消融突出的椎间盘组织，灭活相关的炎症介质，而且还能使相应节段的硬膜囊前缘及神经根与突出物彻底分隔开来，在二者之间形成一个隔离缓冲气垫，起到类似于三叉神经微血管减压治疗三叉神经痛时所用的涤纶棉片的隔离缓冲作用^[7,8]，从而达到比单纯射频或单纯注射臭氧更好的效果。

但具有温度依赖性半衰期，难储存，注入硬膜囊前间隙的臭氧到底能存留多久也无文献报道，因而我们对本组患者进行了跟踪CT扫描，以观察其在硬膜囊前间隙的分布与消散。经动态CT扫描观察，发现于C5/6椎间隙注入5ml臭氧即可分布广泛于上大部分至C2椎体，下至T4椎体的硬膜囊前间隙，将相应节段的硬膜囊前缘及神经根与后纵韧带完全隔离开来，有效缓冲了突出物对神经的压迫，且可历时72h方消散，这也提示我们，如欲多次向硬膜囊前间隙注射臭氧，至少间隔72h以上为宜。

任何一种治疗技术用于临床，其安全性权重往往比其有效性更甚地作为评判其优劣的主要指标。医用臭氧作为一种强氧化剂，除能有效地消融突出的椎间盘髓核组织，消除局部炎症介质而达到治疗作用外，若误入蛛网膜下腔，也会带来中枢神经系统损伤的灾难性后果。本治疗组先后在CT引导下开展多种微创介入治疗技术^[9-21]，发现CT引导的穿刺操作可精确至mm级,因而，为安全起见，本治疗宜在CT引导下操作,而且在向硬膜囊前间隙注射医用臭氧前，必须先注入含造影剂的生理盐水，并由CT扫描确认所注药液不会进入蛛网膜下腔才能审慎地注入低浓度臭氧。

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