听了循证医学这门课，有种醍醐灌顶的感觉

作为一名已经参加临床工作的研究生，听了循证医学这门课，我感觉收获很大，有种醍醐灌顶的感觉，现将感想总结一下。

一.以前在临床工作中大多是采用经验医学，对于工作时间长、临床经验多的医生的意见，特别是专家的意见，感觉很正确，但是，学习了循证医学，让我再面对问题的时候不再迷信权威，因为在临床研究证据分级中，缺乏严格评价的专家意见被排在最后，为D级，病例报告、低质量队列研究及病例对照研究为C级，同质性的RCT的系统评价为1a,特别是在Cochrane Library上发表的系统评价，其可信度高。在学习中也理解了循证医学包括的四个方面：最新的临床研究证据；结合医生个人的经验；充分尊重病人的价值观；在医疗中从始自终的监管、随访、追踪。在第一次课上老师介绍说主要做慢性乙肝的健康教育和随访，当时我就不明白为什么要加上随访二字，有次课后去了门诊办公室，当在电脑上看到随访患者的资料，各种指标的前后对比，我才明白随访的意义，才理解了循证医学中对患者监管、随访的意义。当看到墙上的健康教育，好大夫网站提示，为患者配备的方便上网的电脑，当看到这些首先就拉近了与患者的距离，在医患关系老大难的现在，这些是很难得的，如此超前的诊治模式是我们需要学习的，更感受到了对疾病的预防、健康的生活方式，对患者的亚健康状态进行干预，其实和救治成功一个危重患者，对于医生来说同样具有成就感，一样也诠释着医生的价值、意义，而前者的干预措施可能让患者付出的代价更小，这确实让一名常面对危重患者的医生深思。

二.哈佛大学医学院院长Sydney Burwell博士曾说过：“医学生在学校接受的知识，10年后其中一半可能是错误的，而可悲的是没有人能预测哪一半是错误的。”，因此我们需要学习，掌握指南，需要查阅文献，了解所从事专业的前沿动态，要阅读指南后面的参考文献，这样我们在阅读指南时，才能以高屋建瓴的眼光运用之，而不是做死板运用指南的医生，我们要熟练运用文献检索的方法，可以先运用关键词检索，找到相应主题词，运用关键词、主题词在数据库进行搜索，对于提出的临床问题检索采用PICO原则，P（研究对象），I（干预措施），C（对照措施），O（结果指标），检索策略采用“AND”，“OR”等方式。可以在pubmed,CHKI,CMB,Cochrane Library,万方，医知网等数据库检索，当然也最好需要检索Clinical Evidence,Best evidence,UPToDate,SUMsearch,Embase等数据库,可惜在图书馆资源缺乏的情况下难以获得这些数据库。

三.“授人以鱼不如授人以渔”，用在老师对我们循证医学知识的传播是最恰如其分了。通过学习，在面对临床问题的时候，我们可以通过检索文献，通过系统评价等方法得出自己的结论，我想这样与在文献上查的个案报道或医院某个专家的意见相比，前者会更靠谱。比如某个临床问题，可以先在Cochrane Library上检索系统评价，假如已有结论可以直接引用，如果没有相关研究，则可以自己运用相关方法来评价。在我们进行某个研究的综述时，可能在开始之初就存在一定的主观看法，但在系统评价时，从检索好的文献运用软件分析可以更客观的反映事实，以免主观误导，当然这也与获得文献的质量，检索文献数据库的范围等因素有关。

举例如在结核性胸膜炎中的治疗中，正规的运用抗结核药基础上加用糖皮质激素，认为可能减轻渗出，预防胸膜粘连肥厚，但有的报道不一致，为了评价糖皮质激素在结核性胸膜炎预防胸膜肥厚效果，那么我们就可以采用相关方法按如下步骤进行系统评价分析：1.检索文献，以“结核性胸膜炎”、“糖皮质激素”为检索词在数据库CHKI、万方、医知网检索随机对照研究，以“glucocorticoid、corticosteroids、tuberculous pleuritis”在pubmed,Cochrane Library检索RCT研究，评价指标胸膜肥厚发生例数，得到5篇文献：陈培锋等^[1]将136例结核性胸膜炎患者按入院顺序分成两组:激素治疗组69例予以强的松30mg1次/d加2HRZE/4HR抗痨治疗,强的松在胸水基本吸收时减量,疗程约4-6周。常规治疗组67例予以2HRZE/4HR抗痨治疗。每组同时配合每周抽水1-3次，胸膜肥厚粘连常规治疗组18例，激素治疗组5例；唐晓林^[2]对98例单纯性单侧结核性胸腔积液患者，随机分为治疗组和对照组，各49例，对照组胸膜肥厚25例，治疗组胸膜肥厚24例；王秀丽等^[3]将218例结核性胸膜炎病人分为两组,在联合使用抗痨治疗同时合理规范使用糖皮质激素地塞米松或强的松109例为Ⅰ组,只使用抗痨对症治疗而不使用糖皮质激素病人109例为Ⅱ组，Ⅰ组病人满疗程者106例,有8例病人有不同程度的胸膜增厚或粘连，Ⅱ组病人满疗程者103例,有48例病人有不同程度的胸膜增厚或粘连；冉贤金^[4]报道运用激素患者胸膜粘连增厚发生10.8%(4 /37)，对照组为35.1%(13 /37)，观察组患者；陈智^[5]报道治疗组280例中,其中胸膜增厚68例，对照组173例中,其中胸膜增厚52例，可以运用Revman5.3软件进行分析。糖皮质激素治疗结核性胸膜炎后发生胸膜增厚粘连的森林图。

可见运用糖皮质激素实验组对结核性胸膜炎胸膜肥厚粘连有预防作用（P=0.01）。当然这个结论也有一定局限性，比如文献来源的质量有限，文献均没有提及盲法，无95%可信区间等，高质量文献的缺乏就降低了结论的可信度。但对于分析类似问题的方法是相同的。

作为一名临床医生学习循证医学是很有必要的，学会了使用循证医学思维方法处理临床问题，你将会成为一个有主见的医生，而不是迷信权威，听了专家意见只会点头的医生，循证医学将指导我们更好的从事临床工作。

参考文献

[1]陈培锋, 祝新民, 陈金寅. 结核性胸膜炎加用糖皮质激素治疗的疗效观察. 浙江临床医学, 2006,(11):1176.

[2]唐晓林. 强的松治疗结核性胸膜炎的疗效观察. 中外医学研究, 2013,(05):114-115.

[3]王秀丽, 汪远红. 糖皮质激素对结核性胸腔积液的疗效分析. 临床肺科杂志, 2005,(05):681-688.

[4]冉贤金. 糖皮质激素治疗结核性胸膜炎74例临床研究. 白求恩军医学院学报, 2012,(06):496-497.

[5]陈智, 李沅洲. 糖皮质激素治疗结核性胸膜炎作用评估(附280例临床分析). 厂矿医药卫生, 1995,(01):21-22.

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