阴道分娩与剖宫产术的利弊----对应产科入院告知单

武警广东总队医院妇产科

本内容对应我院产科入院告知单，内容更多全面些。 本文内容，建议患者丈夫先阅。

分娩方式包括阴道分娩(自然产、钳产等)或剖宫产。多数低危产妇产程会比较顺利，母子平安。但分娩过程是一个复杂、动态变化的过程，产妇及胎儿随时可能出现异常情况。根据产程进展的实际情况，医生在条件允许情况下，将及时与产妇或家属沟通，采取各种产科适宜技术，解决产科问题。由于个体差异，每个孕产妇都可能这样或那样的“情况”。以下并发症，产科临床上天天上演，时时惊心动魄。成功的救治，结局会让您如释重负；“大红大紫”的病人，即大量出血的病人，以及羊水栓塞、心肺疾病时口周发紫的病人，可能令您如临大敌，如临深渊。如果你阅读郭培奋医师网站上相关资料，自己对疾病的规律有一些基本的认识，能够养成良好的生活方式，及时产检或接受医师的建议，绝大多数是能够化险为夷的。

郭培奋医师在此详细将这些并发症的原因、临床表现及处理方式，向您介绍。这些内容的精简版，入院时，医师会请你与家属阅读与签字；因此建议孕妇夫妇，提前阅读。如果能够规范产检，多行善事，多积口德，发生这些不好的结局，机会将很低。

以下内容，建议患者丈夫先阅。

一、自然分娩的一些风险。

2 自然分娩可能需行会阴侧切／缝合及会阴麻醉止痛；产时可能发生骨、软产道裂伤。

会阴侧切是为了避免严重会阴裂伤、胎儿窘迫或产妇体力或心肺功能衰竭时，帮助快速娩出胎儿的一处手段。是一个较小的手术，具有“手术”所有的并发症（创面出血、感染、伤口愈合不良、切口裂开、硬结与瘢痕，远期可能有瘙痒、性交痛），过高的会阴切开不好，过少的会阴切开，也会增加新生儿窒息率与会阴严重裂伤，郭培奋医师主持的相关课题与研究成果，获得了武警部队医疗成果三等奖。现在仍然能见到一些老年妇女，旧社会里，生育较多，会阴裂伤严重，又没有缝合修补，阴道口突出一片肉，阴道松松垮垮的，小便也不好控制，又羞于诉说，不敢求医，着实可怜。

骨产道损伤：多表现为耻骨联合分离征，严重者产后半年不能下床行走，多数人休息1-2周，能够自然愈合。

软产道损伤：试产时间过久，易发生会软组织（如膀胱、尿管、阴道）损伤，进而发生生殖道瘘，血尿、尿失禁等。严重者出现重度会阴裂伤，可伤及肛门括约肌、直肠粘膜。

表现在胎儿头皮的损伤，更多为头皮水肿（俗称产瘤）与头皮下血肿，前者24-48小时即可缓解，头皮血肿少见，但愈合时间久。但少数则表现为胎儿颅内损伤，如颅内出血。

缝合会阴伤口时，都会给麻醉药物止痛，能很大程度上缓解您的痛感。

2 若产程进展异常，需要采取相应处理（如人工破膜，使用缩宫素等）。经处理仍无改善；特别是胎心率突然变化（表现为反复出现胎心变异减少、减速，基线率过低或过高）。高度提示胎儿窘迫时，需尽快结束分娩。其方式包括①继续阴道试产并结合产钳、胎头吸引，或②剖宫产，由医院与患方共同决定。紧急情况下，医院有权直接决定，请患方理解；但仍可能出现新生儿窒息甚至胎死宫内等不良结局。

胎心率多数先应激性变快，母体发热或胎儿感染，胎心过快，可达180、200bpm以上，增加胎儿心脏负担；如不能纠正，进而胎心跳动受到抑制，心率减慢，减慢，减慢，甚至没有。就象胎动，开始胎儿变得剧烈，因为它要垂死挣扎；然后胎动减少，它挣不动了，最后就真的不动的。相当多的胎死宫内发生在家中，是孕妇没有充分注意到胎动的结果，这种情况，可谓月月有啊，所以我在门诊时，总要求孕妇注意、自数胎动。有时到了医院，但胎儿已处于濒死状态，其大脑可能已受到不良影响，延续到出生后，新生儿体内代谢异常，甚至新生儿死亡。

羊水胎粪污染分为轻度、重度，重度胎粪污染，羊水黄绿色，像抽水马桶里自来水冲开了大便，而下水道还堵住了。正常的羊水清亮的，像几滴牛奶滴进一盆自来水中，乳白色的。晚孕期胎儿排尿，是羊水的主要成分，羊水又被胎儿吞进胃，或吸入肺，产生一个循环。如果羊水被胎粪污染成这样，还吸进肺内的，大颗粒的胎粪堵塞毛细气管，出生后新生儿无法呼吸，并且发生胎粪吸入性肺炎，治疗难度极大。

2 羊水栓塞、DIC，虽发生率低，但死亡率可高达80％。2014年湖南湘潭羊水栓塞事件，媒体报道很多，可以进行相关知识了学习。湘潭羊水栓塞事件，医院在重症孕产妇抢救上，启动了相关的抢救流程，与病人家属有过较多的沟通，但医疗结局不理想，受到了一些媒体不实际的报道，这些媒体最终也受到了惩罚。肯请大家将学习做在前头，与医师们一道早期诊断，早期干预；不要出了不良医疗结局，再成为专家。也希望医师们，不要过于自信与强势，也要听听患者自己的看法。

2 产时大出血（医学术语为产后出血）与晚期产后出血（分娩24小时后）的发生，目前产后出血是产妇死亡第一大原因。

择时手术、急症手术、期望生男孩等心理因素；试产过久，极度疲劳；胎儿过大，羊水过多，双胎妊娠，将子宫撑得过大，像气球吹过了，胎儿娩出后，气球缩不回来了，就大量子宫内出血，1、2分钟内出血可达1000ml。子宫结构异常，子宫、阴道撕裂伤（可见于产妇暴力，胎头脐在阴道内，有力气的产妇狠不得一下子将胎儿脐出来，但阴道与会阴部并未充分扩张；阴道有炎症，组织会较脆而撕裂），易发生严重软产道裂伤而大量出血。胎盘前置（如果前次是剖宫产分娩，本次妊娠有前置胎盘，将极为凶险）就是一个出血的病，要求孕产妇多准备钱与血源，准备子宫切除或子宫动脉栓塞等。胎盘植入，胎盘粘连，胎盘组织块残留在子宫腔内，均会造成大量出血。

晚期产后出血，可表现为反复月经样流血，或一次大量流血。如果产后超声提示，子宫内有大的异常回声，可能需要及时清宫。对剖宫产术中胎盘有无残留的检查，郭培奋医师设计了三道程序：1. 娩出胎盘后，用手指探宫底；2.用卵圆钳钳夹两个宫角；3.台上术者检查胎盘完整性。有些前置胎盘，长入子宫颈管，也务必直视下清除之，规范也如上。

2 胎膜早破是难产的信号，也是宫内感染的信号。如感染不能控制，可能发生母体或胎儿新生儿败血症等。一旦胎膜破裂，羊水只会渐少，当然每天也会生成新的羊水。一般破膜24-48小时左右，如果没有发热、子宫压痛、羊水异味、胎心监护反应好、检查指标不明显的高，是不要紧的，家属不要过于担心与急于剖宫产。

人工破膜是产科的一项常规技术，主要用于①了解羊水性状：胎动少或胎心监护异常者：人工破膜后，羊水流出，如羊水有胎粪污染（如浅黄色/深绿色），可以帮助了解胎儿窘迫程度。②催引产：原发性后继发性子宫收缩乏力，通过破膜，胎头可更好地压迫/刺激子宫下段，以加强子宫收缩。常用于妊娠期糖尿病/延期妊娠等。③缩宫素催引产效果不佳者，适时人工破膜，以获得更有效的宫缩。但也存在如下危险：①感染：特别是存在阴道炎症或身体其他部位感染源时，而且部分感染源。②少数患者可能不到加强宫缩的效果。③羊水减少：羊水流出与羊水量减少，导致脐带受压/担忧。④脐带脱垂：脐带是胎儿获得营养与养分的唯一通道；羊水过多\胎头未入盆者，破膜后易发生脐带脱垂，短时间 内可死胎，需抬高臀位，一旦脱垂，需紧急剖宫产。⑤前置血管破裂：罕见，位于胎膜上的血管被夹破，该血管内是胎儿血，一旦破裂，可导致胎儿贫血与死胎。⑥羊水栓塞。

2 早产，早产儿存活率低，患病率高，如小肠坏死、感染、神经损害等，可能存在远期后遗症，如听力差（见过一例）、肢体运动不协调（见过一例）；医疗费用高，可能人财两空。

很多胎儿本身存在特殊病因，如先天畸形。我们有一例35周的胎盘早剥患者，紧急剖宫产，新生儿抢救时，颅脑CT一扫，一个大肿瘤。武警医院儿科有过多例成功救活的极低体重儿，如出生体重900g左右。这不表明所有这么大的新生儿、孕29周，30周的产妇，结局都好。早产、早早产是严重的产科并发症，这么多年来，医学的进步，产科在这片领域，捉襟见肘，很汗颜呐！儿科抢救低体重儿的水平，进步了不少。因此，出现危及母体生命的并发症或合并症时，都是要求尽早终止妊娠，早产的新生儿交给儿科医师处理。目前，广州市三甲医院30周胎龄的孩子存活率约60-85%，好的医院可能达到90%。 32周则可达95%的存活率。

对于24周，或者26周以内破水的，2014年产科指南里，建议放弃胎儿。除非是非常不容易怀的，并且家里经济条件很好。医院与病人双方都愿意承担极大的医疗风险，可以挑战一下。有次一对20出头的夫妇，第一胎，22周破水了，估计羊水过多，开始要保胎，还拒绝使用抗生素；这种情况，就不要感情用事。留个不感染的子宫在，还怕以后生不出好孩子？

2 脐带脱垂或隐性脱垂。脐带是胎儿宫内获取营养物质与氧分、排出代谢废物的唯一通道，脐带脱垂到胎头与骨盆间隙后，骨质部分的脐压，可完全阻断脐带血流。严重时胎（濒）死于宫内、难以抢救。

两年前，我在外面打球，科里呼我抢救，脐带脱到阴道里，电话里医师说，她的手一直在产妇的阴道里顶住了胎头，脐带在她的手指间，没有受挤压，抬高了臀部，也充盈了膀胱，胎心还好，送手术室的路上。情况紧张，我一路小跑，平时15分钟的路，4分钟跑完，腿都抽筋了，汗流浃背地洗手上手术台，3分钟娩出小孩，轻度窒息。在新疆的一年，也是脐带脱垂，我直接在产房里做了剖宫产，好在及时，新生儿没有窒息。但因为胎膜早破、羊水过多，病人在病房里，一起床，脐带脱出来，胎儿死在肚子里，这种情况并不少见。现在产科经常用球囊，郭培奋医师提醒大家，特别注意脐带脱垂的意外了。前几天（2015年7月）有个臀位产妇，值班医师反复要求她手术，她硬是要等次日的好时辰，结果上半夜胎膜破了，一只腿脱入阴道，同时一大把脐带，也脱出来，当时吓怀了邻床的病人，医师们好一顿抢救，打了局麻，做了剖宫产。这个局麻下剖宫产，还是很痛的，损伤相当大。

2 胎儿娩出后30min，胎盘不娩出，需手取胎盘。可能出现大量出血，一次清理不彻底而组织残留，需再次手术等；如系胎盘植入，可能子宫切除或子宫动脉栓塞术，增加感染机会等。

4年前我院一位主任的侄女，初孕，唇腭裂，在基层医院引产，就是胎盘出不来，转到当地妇幼保健院，四个医师上台手取胎盘，取不出来；还好，出血不多。开车3小时余，到了武警医院。我们用了MTX化疗，住了20多天，WBC降得厉害，口腔长了很多口疮，阴道炎症也重，总有水样物从阴道里排出来，一个周六的上午，突然大出血，送到中心手术室，胎盘自动排出。2014年这位刘姓病人，在我院自然产一女婴，第三产程顺利，胎盘自然娩出的。这个病例的报道，后来入选了全国妇产科年会论文集。2015年我们医院后的个病人，也是头胎，胎儿出来后，胎盘不出来，出血多点，送到介入科做了双侧子宫动脉栓塞+40mg MTX，术后发热了3天，达到40度，用了好几天的布洛芬，主任还担心布洛芬会导致胃肠溃疡。我发现她比较虚弱，贫血，胃口差，给了开了中药，当归芍药汤+生化汤，加了天花粉杀胚胎，两天排出胎盘，出血也不多，她只住了9天院。当然不成功的病例也有，我们从出租屋里接回一个病人，盘粘连得极紧，接生婆使劲拉，子宫翻出来了；下级医师有时也会干出这档事的。

手取胎盘是一个手术，另外要收取费用的，而且手取胎盘过程中，产妇很痛，易于出血，要求贵重的强宫缩剂，产后还要打抗生素，多数还需产后清宫（钳刮术，郭医师通过会手取胎盘后，自己做超声检查，超声引导下清宫）。这些处理使得住院费用增加不少。

2 使用缩宫素催/引产，也是产科的一项极常用技术。请患者一入院就自觉签字同意。

缩宫素的使用，可能出现如下情况：①引产失败，使用缩宫素没有效，肚子痛不起来，需要第二天接着用，或者增加剂量（有次一个病人，蒋主任给用0.5%的缩宫素，孩子才出来）；一般认为，使用缩宫素2-3天，不能临产，为引产失败，宜采用其他方法；② 宫缩过密（10分钟宫缩4次以上），或宫缩过长（子宫痉挛，一次痛1分钟以上），或宫缩过强与不协调宫缩，痛得嚎叫；持续的宫缩导致子宫不能充分舒张，胎盘得不到血供，胎儿就会缺氧窘迫，胎监见胎心减速。及时停止缩宫素，5分钟即可缓解，不要过于紧张。关键是，宫缩又没了，胎心还好，能不能继续使用呢：可以，如果宫缩又过度或不足，宜剖宫产；③药物过敏，缩宫素过敏我还没有见过，抗生素过敏，见过一些。剖宫产时，胎盘娩出后，大量的缩宫素、抗生素一下子进入机体，就可能出现过敏样反应与心血管动力学异常。因为大剂量缩宫素，可导致心率下降与血压升高；④水钠潴留，缩宫素具有抗利尿激素的效应，导致体内水钠增加，可出现水肿，体重增加，心脏负担稍增加。我院使用缩宫素催引产，有专人看守，并使用输液泵，很安全。如果出现第2条，产妇自己将输液管上的卡子卡死就好了。⑤疼痛，宫缩导致的疼痛，需要“痛、并快乐着”的心态去对待。那个第三胎的患者，坚决要求剖宫产，都准备送去手术室了；我查房，让她看看周围的一群医师，我说，看看她们，谁愿意给你做手术。没人给她做手术，我又说，来吧，上个球囊，今晚就生，结果19点时，她站在扶手边，有些痛，我笑着对她说，你不就是希望早点痛起来吗。22：45顺产了。 另一个糖尿病患者，住院4天，我给她放了球囊，次日我下夜班，给她破膜，11：30还没有规则宫缩，我亲自去谈话让她签字使用缩宫素，4个小时后，就生了。

2 新生儿产伤；如臂丛神经损伤、锁骨骨折（有时是隐性骨折，转入儿科后才被发现）、肌肉损伤 等；特别是巨大儿发生肩难产时。

这种情况，多数发生在体重大的胎儿。我们建议胎儿体重控制了3300g，比较理想。超过3500g，分娩将变得困难，剖宫产率将增加。

尽管相当多的人成功分娩了8斤以上的孩子，但不表明也能可以。多大的屁股（阴道与会阴体），生多大的孩子。胎儿过大，胎儿自身易发生上述损伤，而且是在子宫内，受到长时间、过度的挤压，导致臂丛神经损伤与骨折倾向，而产时用力的娩肩，可能雪上加霜。可是，你不可能不去用力娩肩啊。胎头出来了，肩膀出不来，胎儿短短的脖子，就卡在那儿，你们自己想想，除了使劲向外拉，还是别的办法吗？尽管处理肩难产有一套专业手法，可是，我们千万不要给助产士与医师出难题啊，在难题面前，不是谁都可以考及格的呀。

巨大儿的分娩，导致女性盆底产伤大，会阴侧切更大，产后难以恢复，性生活质量可能受影响；严重者尿道与膀胱可能受到损伤，排尿困难，尿失禁，到了40岁，组织自然松驰时，一咳嗽，尿就流出来，这也就是为什么泌尿外科做盆底补片如此多的原因了；产后及时做盆底康复治疗，有较好的效果。

2 患者中、重度贫血，易发生大出血；如不尽快纠正贫血，可发生席汉氏征等，建议输血。参见郭培奋网站相关文章。

2 其他：心衰（早期可能仅表现为咳嗽）、肺栓塞、下肢静脉栓塞，甚至可能发生于出院后。

2016年1月北医三院发生的中科院博士生产妇猝死的事件，即内主动脉夹层破裂，发病前后3小时，又是影响了全国的一件大事，涉及了我国最高水平的医院，知识科技层次最高的中科院，涉及官方红头文件，有医闹的暴力，有媒体的是非曲直。这个不幸的女人，4年时间内，经历的女人为生孩子所遭受的一切不幸，胎停育，宫外孕，早产，夭折，孕高征，最终发生罕见疾病。我们只能说她的运气真的不好。

我只是希望我的病人及家属，能理解医疗中的诸多“无奈”，在我们医院里，听医师的话，或者与医师多商量沟通，最终获得一个好的医疗结果。

二、剖宫产的主要并发症：

由于医学科学的特殊性和个体差异，在手术过程中及出现：

1 麻醉意外：可出现心跳、呼机骤停等。其实上了手术台，更多见的是骤然低血压，患者恶心、呕吐，呕得很辛苦很可怜，还特别危险，可能误吸入气道引起化学必肺炎。

2 手术中副损伤：如膀胱、输尿管（特别多见于充分阴道试产胎儿位置底而行剖宫术时）、肠管（多见于疤痕子宫等腹部二次手术时）等邻近组织器官；术后血尿很多见，就是膀胱输尿管发生了损伤。

3 出血；术中、术后由于多种原因所致的大量出血、晚期产后出血等，需输血；经多种保守治疗控制出血效果差时，可能须切除全子宫（至目前为止，子宫全切除是最为彻底的产科止血方法）等；

4 羊水栓塞、DIC（发生低率，但死亡率极高）等；术后可能出现栓塞/下肢静脉栓塞而致死。

2014年湘潭妇幼保健院发生的羊水栓塞事件，是一件大事件，教育了全国人民。这个产妇的家属，如果尽早同意切除子宫，或许她不会丢掉性命。羊水栓塞可在早、中、晚孕期发生；可发生在引产、自然产过程中；可发生在胎儿娩出前，或之后；但剖宫产术中、术后发生机会更高。它是一种过敏性疾病，羊水中粗大的颗粒成分，进入母血，到肺，堵住母肺小血管，母亲得不到氧气，进而瀑布样发生过敏反应，疾病进展极快，极难救治。

5 心衰，抽搐（产前、产时、产后）昏迷等；

6 感染脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎死宫内等；

7 可能早产，早产儿或糖尿病孕妇胎儿病率高，存活率低，多需转新生儿科，增加费用；这一条主要是少数胎儿肺发育成熟晚，出生后发生新生儿湿肺，临床上称为早期足月儿。

8 近期并发症：术后切口愈合不良、需二期缝合；膀胱麻痹致尿储留等。

远期并发症有术后粘连、肠梗阻、慢性腹痛、子宫疤痕妊娠与子宫破裂出血（如果再次怀孕时，胎盘恰好长在子宫的疤痕处，就不好彩了）、异常子宫出血、排尿异常等；宜术后避孕两年。

9 分娩过程中羊水粪染加重十分常见，医方需要时间以动态观察与发现。如羊水粪染严重者，可能新生儿窒息，必要时转儿科进一步治疗；清患者知晓存在无明显征兆情况下胎儿心跳骤停、猝死的情况发生，此时抢救的困难极大，且胎儿、新生儿预后差，目前多认为这与胎儿代谢性疾病有关，因此我们产科有人介绍新生儿代谢性疾病的筛查，费用近1000元，还是很有价值的。

10 结扎的问题：结扎后极少数人仍可再发生宫内妊娠与宫外孕；且可能卵巢功能提前减退与发生腹痛；要求输卵管复通失败而不孕或发生宫外孕。这一条要求夫妇签字与写明意见。

11 常规选择腹部皮肤横切口；或选择原有手术切口再次入腹（医师会切除原有的疤痕的），患者亦可选择传统纵切口入腹。特殊情况（皮肤感染、有皮疹等）由医师决定手术切口；对于有些凶险性前置胎盘，腹部切口有时长约30cm，越过脐轮。

12.新生儿出生缺陷：尽管经过严格超声等产前检查，仍可能存在胎儿畸形，特别是心脏畸形；部分畸形特别是功能异常，甚至出生后才逐渐表现出来；

13.分娩过程中羊水粪染加剧十分常见，需要时间以动态观察。如羊水粪染严重，导致新生儿窒息与转儿科治疗；特别是无体征的宫内感染等原因可能导致无明显征兆情况下胎儿心跳停止及新生儿意外，此时抢救的困难极大；胎膜早剥，前置胎盘大出血，脐带脱垂等下，需要紧急抢救且难度极大；

14 术后镇痛：术后持续镇痛，维持两天左右，需自费；术后普通止痛药物，费用数元左右，使用次数过多可能成瘾及止痛效果略差；

15 近年来，胎盘植入发生率上升，产前难以明确诊断；如术中发现胎盘植入，可能需切除子宫，丧失生育能力，如保留子宫则需术后长期随诊，术后仍可能再次开腹止血或其他治疗；

16 其他：当前疾病复杂难以早诊，难以预测的意外，特别是危及生命或致残的意外等。

17 贵重药品的使用：促宫缩剂、止血纱、防粘连剂、特殊缝线等需自费。

患者与家属意见：经慎重考虑，坚决要求/同意 剖宫产手术。对以上可能发生的意外和并发症明知并愿意承担风险。医方尽量控制上述风险与全力抢救，如发生上述情况，清患方理解并配合诊治与交纳医疗费用。

对于有些难以防范的情况(如上所述)，虽发生率很低，但死亡率极高。在通知家属的同时我们将尽职尽责投入抢救，希望获得最好的结局。当母婴病情发生突然变化时，医院有权根据病情做出处理决定。请产妇及家属给予理解与支持，包括理解医院相应处理与及时交纳诊治费用。

我科基本上，拒绝本人及家属坚决要求的无医学指征的剖宫产，分娩时的疼痛，可以采用呼吸法或镇痛分娩处理。

患者本人或亲属及组织意见：

患者本人或亲属已知晓自然分娩与剖宫产手术可能发生的不良预后、意外和并发症等，同意医院 按照相应诊疗规范进行相应的医疗处置，并履行签字手续。

选择如下分娩方式：请在以下各条的①或②上打“√”。

①先试产，有问题时同意剖宫产。 ②同意剖宫产。

请在以下各条的①或②上打“√”；如未打“√”，视为“同意”。

①同意 ②不同意 医院将及时使用缩宫素引产与调整宫缩

①同意 ②不同意 医院及时进行人工破膜。

①同意 ②不同意 医院适时进行其他相关产科技术，如产时会阴侧切术、手取胎盘术等。

①同意②不同意医院收费进行耳聋基因筛查，约380元。

患者本人签字： 患者丈夫签字：

被委托人签字： 被委托人身份证号：

被委托人与患者关系（请打勾或书写）：夫妻、兄弟姐妹、父母、表亲、朋友

签字

日期（请签至分钟）