功能神经外科（2014年）

五、功能外科部分

(一) 癫痫外科

姚一等[1]报道外科手术治疗半球病灶性癫痫患者30例,病程7.8年,术前应用MRI结合头皮视频脑电图评估致痫大脑半球,其中实施大脑半球切除手术20例，行保留脑功能区的联合手术10例。26例随访超过6个月，满意24例,显著改善1例,良好1例;其中18例大脑半球切除术者效果均满意,8例联合手术者中,满意6例,显著改善1例,良好1例。 郭韬等[2]报道联合应用视频脑电图(VEEG)、脑磁图(MEG)、弥散张量成像(DTI)定位并经手术证实为皮质发育不良(FCD)患者28例，病理报告FCDⅠa型6例,FCDⅠb型9例,FCDⅠc型8例,FCDⅡa型5例。全组术后平均随访17.3个月，EngelⅠa级7例,Ⅰb级10例,Ⅱ级8例,Ⅲ级3例。李文玲等[3]*探讨9例立体脑电图(SEEG)技术在药物难治性癫痫术前评估，每例患者植入6～12枚电极，7例经2～12 d视频脑电图监测,致痫灶定位满意并实施致痫灶切除术，2例致痫灶为双侧未切除手术，术后随访1～18个月,均取得满意疗效。周盾等[4]采用颅内电极监测定位致痫灶和功能区，二次手术进行致痫灶处理患者40例。其中部分颞叶切除5例，胼胝体切开9例，致痫灶涉及功能区者行皮层电热灼16例。术后随访1年至6年，按照改良Engel分级评分：I级23例，Ⅱ级7例，Ⅲ级8例Ⅳ级2例。伍勇等[5]报道MRI阴性表现难治性额叶癫痫的手术治疗患者53例，随访时间12个月以上，术后MRI阴性表现的额叶癫痫患者23例中,EngelⅠ级 11例;MRI阳性表现的额叶癫痫患者30例中,术后EngelⅠ级为18例。李焕发等[6]报道颞叶占位性病变伴癫痫患者31例，其中囊性占位7例，海绵状血管瘤6例，胶质瘤16例，其他病变2例；均行病变完全切除术，大部分包括前颞叶及内侧结构切除。术后随访12～56个月，按Engel分级，Ⅰ级25例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例；失随访2例。余军武等[7]用皮层电极及深部电极引导下手术治疗颞叶癫痫患者59例,其中前颞叶＋海马杏仁核切除术57例,选择性海马杏仁核切除术2例。术后满意44例,显著改善6例,良好3例,无效6例,有效率89.8%。陈旭等[8]*用外科手术治疗中央区结构性病变继发癫痫患者43例，其中未行皮层电刺激患者33例中,术后神经功能缺损加重4例,术后对侧肢体轻瘫5例,对侧偏麻2例,一过性失语4例;行颅内电极皮层电刺激功能区定位10例中,出现对侧手指轻瘫1例,一过性对侧肢体偏瘫1例。术后Engel Ⅰ级35例，Ⅱ级7例，Ⅲ级1例。林玉姣等[9]采用低频振幅（ALFF）分析功能磁共振成像（fMRI）技术研究MRI阴性额叶癫痫（FLE）患者46例，并采用基于体素的相关算法观察FLE患者ALFF改变与癫痫病程的关系。与正常对照组相比，FLE患者ALFF的增高于位于双内侧额叶及前扣带回、岛叶、丘脑及双侧基底节区（壳核为主），ALFF的降低位于双侧颞下回、左侧眶部额下回及顶上回。贺晶等[10]分析颅内电极高频脑电技术定位语言区,接受左额颞开颅电极植入术后,确定致痫灶范围后采集信号,分析高频脑电的频谱变化,定位相应语言功能区,并与功能性磁共振(fMRI)、皮层电刺激的结果相比较,设计优化的手术切除计划，结合个体化的语言功能定位后切除左额外侧的致痫灶。刘庆祝等[11]分析7例岛叶癫痫患者的术前评估结果，病理报告：疤痕改变4例，FCD ⅡA2例，血管增生1例。术后随访平均时间10.0±16.6个月，术后Engel分级I级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例，2例术后3个月无发作。樊友武等[12]用手术治疗中央回及其毗邻部位的病变患者15例，术中脑皮质诱发电位及脑皮质直接电刺激感觉区和运动区定位，在保护脑功能区功能不受损的前提下,最大限度的切除病变组织。术中病变全切9例,近全切6例。术后症状改善4例,症状无改变10例,症状加重1例。伍勇等[13]用脑磁图（MEG）结合颅内电极检测手术治疗额叶癫痫患者22例,术前MEG定位与iV-EEG一致14例，不一致8例。术后EngelIA级为45.5%,I、II级为68.2%。MEG定位与iV-EEG一致的14例中,术后无发作率为57.1%,有效率为85.7%；MEG定位与iV-EEG不一致的8例中,术后无发作率为25%,有效率为37.5%。李东升等[14]用胼胝体前部切开术治疗顽固性癫痫不同发作类型患者11例，其中全面性强直-阵挛发作9例，强直发作10例,失张力发作6例,不典型失神发作6例,肌阵挛发作3例。术后满意1例，显著改善4例，良好4例，效果差及无效2例。张绍辉等[15]对比前部胼胝体切开术和抗癫痫药物对学龄期儿童Lennox-Gastaut综合征（LGS）患儿60例，其中药物组37例，手术组23例。全组患儿随访5年。手术组术后1年癫痫无发作率为17％，2年无发作率13％，5年无发作率为9％，药物组分别为6％、3％和3％。李龄等[16]报道用手术治疗裂脑病儿局灶性癫痫患者3例，术后恢复良好，无癫痫发作。病理证实为裂脑病变。临床证实痫灶为局灶性起源及裂脑畸形。在皮质脑电图监测下彻底切除病变是有效的治疗方法。梁传栋等[17]分析41例伽玛刀治疗药物难治性癫痫患者认知功能的影响, 治疗后EngelⅠ级3例,EngelⅡ级9例,EngelⅢ级17例,EngelⅣ级12例。治疗后SPM评分较术前提高13例,下降4例,无明显变化24例。治疗前智商值为73.3±18.9,治疗后为77.3±19.8,两者差异显著。

（二）帕金森病外科

田为中等[18]采用基于体素的形态学测量方法（VBM）分析帕金森病患者全脑灰质异常区域及与轻度认知功能障碍有关的脑结构改变。与对照组相比，PD组脑灰质体积缺失脑区包括双侧额、颞、枕、顶叶、双侧岛叶、海马旁回、杏仁核及右侧钩回；与无轻度认知功能障碍组相比，轻度认知功能障碍组脑灰质体积缺失脑区包括双侧额中下回、双侧岛叶、左侧中央前回、左侧颞上回、右侧颞中回。梁晋川等[19]*研究帕金森病(PD)脑深部刺激术(DBS)后全脑葡萄糖代谢(FDG)正电子发射断层扫描(PET)/计算机断层扫描(CT)功能影像学变化,18例接受丘脑底核STN-DBS治疗的PD患者分别在术前1 w和术后6个月进行脑部8-F-FDG-PET/CT检查，术后异常代谢区域代谢趋向正常改变:纹状体区、中脑、感觉运动区和运动前区皮层的异常高代谢有明显下降；双侧前额叶、扣带回和辅助运动区皮层的异常低代谢有轻度升高。孟凡刚等[20]评价国产可充电式脑起搏器治疗帕金森病的临床疗效，对入组31例行国产可充电式脑起搏器手术，按随机化原则分为试验组15例和对照组16例,术后1个月试验组开机,对照组模拟开机但不刺激,术后3个月揭盲。试验组关期和开期UPDRS运动评分、日常生活能力评分较对照组和基线明显改善,而对照组较基线相比差异无统计学意义;对照组开机后症状逐渐改善,术后6个月,对照组的疗效逐渐与试验组趋同,疗效较基线相比均明显改善。崔滨等[21]研究帕金森病(PD)与肌张力障碍(Dys)内苍白球(GPi)神经元振荡活动特点，13例PD患者和6例Dys患者行GPi毁损术或刺激电极埋植术时应用微电极记录技术采集神经元电活动，在PD 124个神经元中伴有振荡活动40.3％,震颤节律17.7％,β节律22.6％,在Dys 78个神经元中伴有振荡活动24.4％,低频节律14.1％,β节律10.3％。β振荡活动神经元比例和频谱PD都高于Dys。张弨等[22]分析6例接受丘脑底核脑深部电刺激术(STN-DBS)患者以β振荡为特征的帕金森病的疗效，术后1、6和12个月,UPDRS运动障碍评分(UPDRS-Ⅲ)改善率在药物关/开状态分别达到28.1％/33.4％、50.4％/48.7％、57.7％/56.6％。赵长地等[23]报道45例接受立体定向核团毁损术和9例接受STN-DBS治疗的帕金森病患者疗效，其中DBS术后无效1例，调整电极后效果满意，射频毁损术及DBS术后短期效果均满意，本组显效47例，有效7例，总有效率100％。日常生活能力（ADL）评分：“开”状态下提高38％，“关”状态下提高49％。陈邱明等[24]采用立体定向丘脑腹中间核和或苍白球腹后外侧部毁损术治疗帕金森病45例。术前、术后1个月进行UPDRS评分，比较手术前后评分的变化和症状改善情况。术后患者的肢体震颤、僵硬及运动迟缓均得到明显改善，术后1个月的UPDRS评分较术前明显减少。冷历歌等[25]观察神经干细胞移植治疗帕金森病患者效果。靶点定位于纹状体,注入神经干细胞0.25 ml,细胞数量为3×107个。21例出院后随访6～49个月,与治疗前相比，治疗后患者统一帕金森病评定量表评分、Hoehn-Yahr量表评分、39项帕金森生存质量问卷评分明显降低,Schwab-England量表评分明显升高。刘焕光等[26]报道1例用脚桥核电刺激（PPN-DBS）治疗帕金森病，随访1年，UPDRS评分认为PPN-DBS可有效缓解患者冻结步态、运动迟缓等主要症状,但是随着随访期的延长,缓解作用有减弱的趋势。刘将等[27]报道34例帕金森病（PD）丘脑腹中间核（Vim）毁损术中靶点的定位方法。其中9例根据MRI定位片对靶点行预调整，电生理刺激有7例参数满意，2例行二次调整；余25例电刺激后有6例进行二次调整。术后所有患者震颤明显改善。

（三）三叉神经痛外科

徐文龙等[28]研究枕下乙状窦后入路行颅神经微血管减压术相关显微解剖,三叉神经入脑干区与乙状窦横窦移行处的距离为4.4±0.2cm,面神经出脑干区与乙状窦横窦移行处距离为4.1±0.2cm,桥小脑池的宽度为0.2±0.1cm,小脑绒球高度为0.3±0.1cm。解自行等[29]利用磁共振成像的时间飞跃（TOF）序列和稳态构成干扰（CISS）序列观察原发性三叉神经痛患者的三叉神经脑池段与周围血管问的空间关系。TOF序列、CISS序列和CISS＋TOF序列根据是否存在血管接触判断疼痛侧别的准确性分别为56．7％、53．4％、56．2％。吴国庆等[30]报道术前面神经3D-TOF-MRA及3D-FIESTA扫描指导手术治疗原发性面肌痉挛125例,其中80例行术前行面神经3D-TOF-MRA判定责任血管情况,术前MRA检查均发现了责任血管，术前MRA结果与术中解剖所见基本符合。颜明布等[31]*报道行三叉神经痛微血管减压术治疗三叉神经痛患者238例，术后疼痛消失224例，疼痛明显减轻10例。术后并发口周疱疹87例，面部麻木、浅感觉减退者40例，脑脊液漏5例，听力下降者1例。随访3个月到6年，复发或无效12例，总体治愈率94．96％。舒凯等[32]用显微血管减压术治疗单纯静脉压迫性三叉神经痛患者76例，其中非动脉性压迫因素19例，静脉相关性压迫10例，术后1周内疼痛明显缓解8例，疼痛轻度改善2例。术后分别电话或门诊随访2年，10例疼痛均完全消失。程竞等[33]报道用微血管减压术治疗老年原发性三叉神经痛临床资料，其中老年组49例（≥65岁），对照组64例（〈65岁），老年组和对照组术后疼痛完全缓解率分别为87.8％和90.6％，术后有效率分别为95.9％和95.3％；术后短期内效果两组无统计学差异。杜权[34]用微血管减压术治疗老年原发性三叉神经痛患者100例，术后疼痛完全消失90例，疼痛减轻8例，失败后行经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术，术后内疼痛消失2例；对照组疼痛完全消失57例，疼痛减轻3例。庞琪等[35]经微血管减压术治疗原发性三叉神经痛患者46例，术中发现单根责任血管者40例，其中动脉压迫34例、静脉压迫6例；多根责任血管者6例。术后疼痛完全消失39例，疼痛明显缓解7例。李琦等[36]采用神经内镜辅助下行微血管减压术治疗三叉神经痛患者24例，随访1～20个月，疼痛即刻完全缓解者22例，术后一周时完全缓解者1例，出院后完全缓解者1例，无复发病例。尹小兰等[37]用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者50例，治疗部位三叉神经根近脑干侧，双靶点治疗，周边剂量：35～40Gy；中心剂量：70～80Gy。平均随访18个月，术后疼痛缓解时间平均3．5个月；总有效率90％。杜海峰等[38]应用伽玛刀治疗原发性三叉神经痛患者35例，随访3～30个月，一次性治疗总有效率为94．2％，其中治愈20例，疗效显著8例，显效5例，无效2例。2例无效于1年后行第二次伽玛刀治疗，疼痛完全缓解，二次治疗总有效率为100％。王宏伟等[39]观察伽玛刀照射长度对三叉神经根的疗效影响。原发性三叉神经痛患者160例中，分短照射组108例，有效率95.4%，并发症8例，长照射组52例，有效率94.4%，并发症8例，照射剂量均为75Gy。彭胜等[40]用C形臂或CT靶点定位射频治疗三叉神经痛患者2816例，其中疼痛完全消失2661例，总有效率96．41％，2年内复发率192例，无效39例。

（四）面肌痉挛外科

黄辉等[41]报道单纯用神经内镜手术微血管减压治疗颅神经疾病111例，其中面肌痉挛68例，三叉神经痛41例，舌咽神经痛2例，68例面肌痉挛术后，其中完全缓解61例，明显减轻7例。随访时间14～38个月，面肌痉挛50例中，完全缓解49例，1例Ⅱ级；三叉神经痛31例中，疼痛缓解30例。曾文胜等[42]观察52例微血管减压术治疗面肌痉挛合并三叉神经痛的临床疗效，其中实验组26例，选用微血管减压术治疗，总有效率为96.22％；对照组26例，选用传统面神经切断术，总有效率为69.2％。肖小华等[43]用微血管减压术治疗原发性面肌痉挛患者21例，术中显露面神经出脑干区,明确责任血管后,将Teflon棉垫于责任血管与脑干之间,以解除责任血管对面神经出脑干区的压迫。术后3月,总体治愈率为95.2%。张明等[44]报道面肌痉挛微血管减压术（MVD）治疗面肌痉挛后出现面瘫患者197例，其中出现术后即刻面瘫5例,迟发性面瘫7例,经药物等治疗后均治愈。邵旭等[45]应用面-副神经吻合术治疗周围性面瘫患者16例，术后1周、1年及3年时分别评价面神经功能恢复情况，平均随访42个月，术后3年House—Brackmann（H-B）分级：I级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，无恢复1例。本组患者总恢复率为63％。张明山等[46]*报道小脑脑桥角区肿瘤术后面神经吻合患者7例，术中采用面神经端一端吻合和面一舌下神经吻合方法。平均随访时间23个月，其中有效5例，无效1例，术后面神经恢复至H-BⅡ级1例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。李勇等[47]报道曾接受过微血管减压术（MVD）,伽玛刀（GKRS）,射频（RF）或封闭治疗后复发三叉神经痛患者59例,平均随访时间33个月。疼痛控制有效率：MVD组为69.2%；GKRS复发组为83.3%;RF组为87.5%;封闭组为75.0%;GKRS组为89.3%。各组之间无统计学差异。

参考文献

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